三维计算机断层扫描支气管及血管成像单操作孔行解剖性肺段切除治疗早期非小细胞肺癌的临床疗效

龚晓伟，成兴华，周 军，邓 峰*

（1.江阴市中医院胸外科，江苏江阴 214413；2.上海市胸科医院肿瘤外科，上海 200030）

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）为肺癌中占比较高的一类，约占肺癌的80%，由于此类患者发病率及病死率较高，其临床诊治工作一直受到关注[1]。近年来随着医疗技术的进步及人们健康意识的加强，早期NSCLC的检出率明显增加，解剖性肺段切除术对肺组织损伤小、能够保留正常肺组织，逐渐受到众多临床医师的关注，并广泛应用于临床[2-3]。肺段相对于肺叶而言存在解剖结构复杂、肺段支气管与动静脉变异发生率高的现象，这也增加了解剖性肺段解除术的手术风险及难度，因此临床亟需寻找相应的术前评估方式用于解剖结构的评估、手术方案的制定[4]。三维计算机断层扫描支气管及血管成像（3D-CTBA）为近年应用于临床的一项技术，可观察肺部解剖结构及血管变异信息，可立体观察靶血管三维走向[5]。为积极寻找有效的解剖性肺段切除术术前评估方式，本研究在3D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术对早期NSCLC患者进行治疗，观察3D-CTBA的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年8月至2021年10月江阴市中医院收治的60例早期NSCLC患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各30例。对照组患者中男性19例，女性11例；年龄48～68岁，平均年龄（58.59±6.28）岁；体质量指数（BMI）20～24 kg/m2，平均BMI（22.49±1.08）kg/m2；肿 瘤 直 径15～25 mm，平均直径（20.39±4.08）mm；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱa期18例，Ⅱb期6例；病理类型：鳞癌14例，腺癌13例，腺鳞癌3例。观察组患者中男性17例，女性13例；年龄49～66岁，平均年龄（58.14±6.40）岁；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.33±1.25）kg/m2；肿瘤直径15～25 mm，平均直径（20.50±4.37）mm；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱa期20例，Ⅱb期5例；病理类型：鳞癌15例，腺癌14例，腺鳞癌1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经江阴市中医院医学伦理委员会批准，患者均对研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》[6]中关于NSCLC的诊断标准，入院后经穿刺活检证实为早期NSCLC。纳入标准：①符合上述诊断标准；②年龄18～85岁；③TNM分期为Ⅰ～Ⅱb期；④符合手术指征。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或远处转移；②近3个月内有重大外科手术治疗史；③凝血功能异常；④术前有其他方案治疗史；⑤合并严重心脑血管疾病或肝、肾功能障碍；⑥同时合并其他肺部疾病，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病等；⑦无法配合本研究者，精神异常或听、视力异常者。

1.2 手术方法 观察组患者于3D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术，术前通过Mimics Mdeicall 9.0软件行3D-CTBA三维重建，并依据3D-CTBA图像观察病灶位置、明确病灶与肺段支气管及动静脉的关系，识别肺段结构是否存在变异，进而提前行手术方案规划，辨别术中是否需切断动静脉、肺段静脉，避免误判。手术方案：患者健侧90°卧位下行全身麻醉与双腔管通气，于第7或第8肋间腋中线1 cm作为腔镜孔，腋间前线第4或第5肋间作3 cm切口为操作孔，应用3 D胸腔镜系统（德国KARL STORZ，型号：26003BA）；术中术者位于患者腹侧，助手位于对侧，且均佩戴3 D偏振眼镜；术中对于病灶位置较深且靠近肺段血管、肺段气管者直接行肺段切除，对于病灶位于肺表面浅表者行楔形切除快速处理，对于叶间裂发育良好者于叶间裂入路处理血管，叶间裂发育不完全者于肺门入路处理血管，对于术前3D-CTBA观察存在解剖结构变异者应仔细辨别靶段动静脉，避免误伤其他肺段与支气管，另外由于肺段支气管与肺段动脉伴行，通常最后处理；术中通过“肺膨胀-萎陷法”观察肺段交界，同时病灶手术切缘需≥2 cm或等于肿块直径，必要时可行联合肺段切除；常规行段间、肺门、肺内及纵隔间淋巴结采样活检，阳性者需改行肺叶切除与系统性淋巴结清扫。手术结束后腔镜孔常规留置胸引管1根至胸顶引流。对照组患者于2D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术，术前经胸部薄层CT观察病灶位置，应用3 D胸腔镜系统，术中麻醉方案、手术操作流程同观察组。

1.3 观察指标 ①比较两组患者围术期指标。包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后引流量、胸管留置时间、住院时间。②比较两组患者手术前后肿瘤标记物水平。均在两组患者术前及术后3个月抽取其外周静脉血3 mL，采用酶标仪（美国Bio-RAD公司，型号：Bio-RAD550型）及配套试剂盒以酶联免疫吸附法检测血清细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原50（CA50）水平。③比较两组患者手术前后肺功能指标。均在两组患者术前及术后3个月采用肺功能仪（德国JAEGER公司，型号：MS-IOS型）检测用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEV1）、最大通气量（MVV），各项指标检测3次后取均值。④比较两组患者术后并发症发生情况。包括肺部感染、心律失常、肺漏气、肺不张、咯血。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、胸管留置时间、住院时间显著均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标比较（x）

2.2 两组患者手术前后肿瘤标记物水平比较 两组患者术后血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平显著低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后肿瘤标记物水平比较（ng/mL，x）

2.3 两组患者手术前后肺功能指标比较 两组患者术后MVV、FEV1、FVC水平显著低于术前，但观察组术后各项指标显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后肺功能指标比较（x）

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组患者术后并发症总发生率为6.67%，显著低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

NSCLC为肿瘤科常见的疾病，疾病初期症状较隐匿，但疾病进展后可引起咳血、呼吸困难、食欲减退等一系列表现，再加上相关致病因素的增加，国内NSCLC患者也随之增多[7]。对于早期NSCLC患者，外科手术是临床首选的治疗方案，其中胸腔镜肺叶切除术可有效切除病灶，但此项手术方式对患者肺功能、免疫功能等有较高要求，因此本研究观察3D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术用于早期NSCLC的价值。

本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、胸管留置时间、住院时间显著少于对照组，提示3D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术能够缩短手术时间、减少术中出血量，利于患者术后恢复。2D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术仅能显示二维图像，在立体感与纵深感的表现欠佳，容易导致术者的思维与操作不协调。3D-CTBA技术为当前级别最高的三维重组方式，也是真正意义上的全容积三维成像，能够显示空间结构、密度信息，具有立体感强、形态逼真的特点，可直观、立体地观察病灶位置、形态、周围血管形态等信息[8]。

本研究中两组患者淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义；术后两组患者血清CYFRA21-1、CEA、CA50水平显著低于术前，证实肺段切除术在早期NSCLCL患者中有良好的治疗效果，与戚胜波等[9]研究基本相符。本研究还发现，观察组患者术后肺功能优于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组，表明3D-CTBA技术的应用能够减少肺组织的损伤，降低术后并发症风险[10]。

综上，3D-CTBA辅助下行单操作孔解剖性肺段切除术用于早期NSCLC能够缩短手术时间、减少术中出血量，同时还能减轻术后肺功能损伤，降低术后并发症发生风险。