角膜移植日间手术患者的延续护理需求调查及其影响因素

张文娟，郑维鑫，肖惠明，田碧珊，黄文敏，姚抒予

(中山大学中山眼科中心，眼科学国家重点实验室，广东省眼科视觉科学重点实验室，广东省眼部疾病临床医学研究中心，广州 510060)

角膜病是我国重要的致盲眼病之一，角膜移植手术是最主要的治疗手段[1]，也是角膜病患者最后的复明希望[2]。近年来，随着外科及麻醉技术的进步，角膜移植日间手术逐步推广，该模式下患者在24 h内完成入院-手术-出院，具有提高床位周转率、降低住院费用等优点。但是，日间手术患者在24 h内入、出院，患者出院时处于恢复初期，其在身心状况、疾病术后护理知识和技能等方面可能存在不足，而患者出院后的自我管理、自我护理的重任主要由缺乏医学知识的自己或家属承担，因此，角膜移植日间手术患者迫切需要医护人员为其提供出院后延续护理服务[3-5]。近年来，延续护理在各类慢性疾病或日间手术中进行了一些应用探索并证实可有效提高患者自我管理能力、促进康复和降低再入院率[6-8]，但延续护理在角膜移植领域的相关研究较少，因此本研究通过对角膜移植日间手术患者进行延续护理需求调查及其影响因素分析，了解其出院后延续护理需求的内容、实施方式和影响因素，为建立规范、科学、系统化的角膜移植日间术后患者延续护理模式提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用方便抽样法，选取2019年9月至2020年8月在中山大学中山眼科中心行角膜移植日间手术患者173例作为研究对象。纳入标准：1)行角膜移植日间手术的患者；2)年龄≥18岁；3)患者或其照顾者无交流障碍，能够与调查员进行有效沟通；4)知情同意且自愿参加本研究。排除标准：1)有精神疾病史或认知障碍；2)患者3个月内因同种疾病反复入院；3)合并其他危重病症(如恶性肿瘤等)。

本研究为横断面性研究，根据样本量简便计算公式得出，样本量应为自变量个数的5～10倍，本研究拟分析的自变量为24个，计算出样本量为120～240例，考虑存在无效问卷或样本流失，增加20%的样本量，最终样本量范围为144～288例，实际样本量数量为173例，符合样本量标准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表

一般资料包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、家庭月收入、费用支付方式等。

1.2.1.2 角膜移植日间手术患者延续护理需求调查表

该问卷由2名护理学硕士在检索文献、结合临床经验，并应用德尔菲法[9]，邀请5名眼科护理专家对调查表进行评议并根据其建议进行修改，最终形成《角膜移植日间手术患者延续护理需求调查表》。邀请的5名专家均进行了回复，专家积极系数为100%；函询中，专家的判断系数为0.96，熟悉系数为0.88，权威系数为0.92。该调查表包括3个部分，第1部分为延续护理需求，共7个维度，24个条目。采用Likert-5级计分法，5分代表“非常需要”，1分代表“完全不需要”。量表总分为120，得分越高，表明延续护理需求越高；第2部分为期望延续护理实施方式，包括电话随访、开设专科护理咨询门诊、举办健康知识讲座等6种方式；第3部分为期望延续护理服务提供者，包括主管医护人员、社区医护人员、其他辅助科室人员(如药剂师、营养师、心理咨询师等)。第1部分为单选，第2、3部分可多项选择。问卷的效度为0.875，Cronbach’s α系数为0.920。

1.2.2 调查方法

由经过统一培训的研究组成员对符合纳入、排除标准的研究对象在出院前进行问卷发放，调查人员采用相同的表述方式解释问卷和填写要求，对提出疑问的条目给予相应解答，待研究对象对问卷无疑问后开始填写问卷。调查人员当场检查问卷有无漏项后现场收回。

1.3 统计学处理

由2名研究人员分别录入数据，校对数据无误后，应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(x±s)描述，计数资料采用频数、百分比表示。单因素分析采用独立样本t检验或单因素方差分析；采用多元线性回归分析延续护理需求影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 角膜移植日间手术患者延续护理需求得分情况

共纳入173例符合标准的研究对象，其中患者年龄18～65岁，男117例(67.6%)，女56例(32.4%)，具体情况见表1。本研究对象的延续护理需求总分为88.13±15.55，条目均分为3.67±0.65。各维度条目均分从高到低依次是：疾病相关知识需求、术眼护理需求、正确用药护理需求、复诊指导需求、用眼指导需求、生活方式指导需求、心理护理需求。得分排在前3位的条目分别是：缝线松脱表现及拆线时间，角膜植片排斥的表现及处理、角膜移植术后常见并发症(表2)。

表1 患者一般资料及延续护理需求的单因素分析(n=173)Table 1 Demographic characteristics of patients and single-factor analysis of transitional care needs (n=173)

表2 患者延续护理需求(n=173)Table 2 Transitional care needs among patients (n=173)

2.2 角膜移植日间手术患者延续护理实施方式选择情况

在173例患者中，129例(74.6%)选择电话随访，70例选择开设专科护理咨询门诊(40.5%)，50例(28.9%)选择线下讲座，49例(28.3%)选择网络平台(QQ群、微信群)，22例(12.7%)选择病友俱乐部，10例(5.8%)选择上门护理。

2.3 角膜移植日间手术患者延续护理服务提供者选择情况

在173例患者中，163例(94.2%)选择主管医护，6例(3.5%)选择其他辅助科室人员(如药剂师、营养师、心理咨询师等)，4例(2.3%)选择社区医护。

2.4 角膜移植日间手术患者一般资料及延续护理需求单因素分析

根据联合国世界卫生组织提出的年龄分段：18～44岁为青年人，45～59岁为中年人，≥60岁为老年人，且本研究的其中一条纳入标准为被调查者需年龄≥18岁，故本研究将研究对象年龄划分为＜45岁、45～59岁、≥60岁3个类别。单因素分析结果显示：不同婚姻状况、文化程度、家庭月收入、视力情况的患者在延续护理需求得分上差异有统计学意义(P＜0.05，表1)。

2.5 角膜移植日间手术患者延续护理需求多因素分析

以角膜移植日间手术患者延续护理需求总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多元线性回归分析。自变量赋值方式见表3。多元线性回归方程结果显示：文化程度、婚姻状况(已婚)、婚姻状况(离异或丧偶)、家庭月收入、是否低视力是角膜移植日间手术患者延续护理需求的影响因素(表4)。

表3 自变量赋值说明Table 3 Description of independent variable assignment

表4 延续护理需求的多因素分析(n=173)Table 4 Multiple-factor analysis of transitional care needs (n=173)

3 讨论

本研究结果显示：角膜移植日间手术患者对延续护理需求总均分为3.67±0.65，本研究采取的《角膜移植日间手术患者延续护理需求调查表》均分满分为5，说明本研究中角膜移植日间手术患者对于延续护理有着较高的需求。从各维度得分来看，患者在疾病相关知识需求维度的得分最高，为(4.39±0.66)分。疾病相关知识包括术眼红、疼痛、流泪的原因及处理、角膜移植术后常见并发症、角膜移植的预后与转归等内容。深入分析其原因可能是本研究中61.3%的研究对象文化程度在初中及以下，72.3%家庭月收入不足5 000元，受经济及文化程度的限制，患者相对缺乏疾病相关知识，故此特别关注此方面。此外，在本研究对象中，青壮年占比较高，他们需要面对家庭和社会的双重责任，因此更注重了解角膜移植术预后、并发症等相关知识。研究[10]表明：掌握并发症相关知识可帮助患者及时发现、处理问题，降低再入院率，因此也建议医护人员为患者多提供此方面的健康指导以满足其对疾病并发症相关知识的了解。患者术眼护理需求和正确用药护理需求得分也较高(4.13±0.73 vs 3.98±0.81)，术眼护理需求包括术眼清洁、保护及病情监测，正确用药护理需求包括药物用法、作用及如何携带、保存等，可能由于日间手术模式下住院时间短，患者不仅对疾病相关知识掌握不足，而且自我护理能力较为不够。这提示护理人员应充分利用各类资源和手段，例如微信公众平台、科普视频、宣传栏、健康教育处方等方式[11]，加强对角膜移植日间手术患者的院外管理，提高患者自我护理能力。

在延续护理服务提供者的选择中，本研究中有163例(94.2%)选择主管医护，表明患者迫切希望主管医护能对其病情进行管理，与张晓曼等[12]、赵延慧等[13]、李双子等[14]对于慢性疾病患者或家属的调查结果一致。这可能与主管医护对患者病情进展及治疗方案较为了解，能够及时根据个体情况及时调整用药、治疗方案、针对性的护理等，这提示我们应该尽量实施医护一体化的全程延续护理服务措施[15]并积极探索适合角膜移植日间手术患者的医院-社区联动的延续护理模式。

在延续护理服务实施方式选择中，129例患者(74.6%)选择电话随访，这是目前应用最广泛、最被接受的随访方式之一，通过电话的方式可以快速了解患者的病情，能为患者提供有效、便捷、个性化的用药及治疗支持，并提供健康指导，对提高角膜移植日间手术患者的依从性和治愈率有较高的实用价值[14]。其次，本研究中有40.5%的研究对象选择了专科护理咨询门诊，护理门诊[14]是为满足患者及家庭的护理需求而开展的一种正式的、有组织的卫生保健服务形式，是我国未来护理事业的发展趋势，通过开设角膜专科护理咨询门诊，有利于提高专科护理水平，满足患者多元化的护理需求，提升患者满意度，但目前开展形式较为单一，有待进一步研究[15]。再次，有50例选择线下讲座(28.9%)，49例选择网络平台(28.3%)，这提示我们可以将二者结合起来，以线上讲座的形式作为电话随访的补充，通过在线上平台定期开展角膜移植手术相关知识科普讲座，利用线上平台传播广、媒介丰富的优势，扩大覆盖面和影响力，做好疾病防治工作[16-19]。

本研究将延续护理需求得分为因变量，将单因素分析中具有统计学意义的变量作为自变量进行多元逐步线性回归分析，最终筛选出的影响因素为婚姻状况、文化程度、家庭月收入、视力情况，回归方程的R2为0.165。学者Wynd[20]及Zakari等[21]在进行多元线性逐步回归时，自变量仅为一般人口学因素时，R2分别为0.067和0.04。这可能是因为一般人口学变量并不足以解释延续护理需求的影响因素，未来的研究还需结合理论和实际，纳入更多可能影响延续护理需求的变量进行研究。

离异或丧偶的患者延续护理需求最高，可能由于这部分患者没有配偶照顾，社会支持水平相对较低，因此对延续护理的需求较高。社会支持作为一种良性刺激，可以满足患者眼部护理及情感需求[22]，这提示医护工作者应主动对患者的社会支持进行评估，鼓励和指导患者充分调动和利用社会支持系统，增加出院随访次数，以满足患者的延续护理需求。非低视力的患者延续护理需求较低视力患者高，可能由于非低视力患者对视力恢复期望较大，因此对延续护理的需求也越迫切。文化程度越高、家庭月收入越高的患者延续护理需求越高，这与多位学者对慢性疾病患者的调查结果类似[23-24]，这可能与这部分患者对身体健康关注度较高，对疾病控制、预后的期望也较高，因此对延续性护理的需求也越强烈。这建议医护人员应根据不同患者的特点，制订个性化的延续护理服务方案。

综上所述，本研究结果显示：角膜移植日间手术患者的延续护理需求处于较高水平，且婚姻状况、文化程度、家庭月收入、视力情况是影响患者延续护理需求的重要因素。为了提高日间手术模式下患者的自我护理能力、降低再入院率，有必要构建适合日间手术模式的规范、科学、系统化的延续护理服务模式，并为患者提高高质量、便捷的延续护理服务。同时，护理人员应充分、整体、动态、连续地评估患者情况，以制定个体化的随访管理方案[25-27]。本研究受人力、物力的限制，样本局限于一家医院，今后应进一步扩大样本量并开展多中心联合研究，从心理、家庭、社会等层面对角膜移植日间手术患者的延续护理需求进行更深入的探讨。

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