住院老年高血压患者认知衰弱影响因素及列线图模型构建

王彦，刘媛

认知衰弱为同时存在躯体衰弱和与年龄相关认知储备降低的一种临床综合征，属衰弱的一种亚型［1-2］。JANKOWSKA-POLAŃSKA等［3］研究显示，衰弱能够提高老年高血压患者的死亡率，降低服药依从性，与患者跌倒风险增加有关，影响其生命质量，进而引发多种并发症。但是，目前关于住院老年高血压患者发生认知衰弱影响因素的相关研究较少，需开发早期预警工具。因此，本研究分析住院老年高血压患者发生认知衰弱的影响因素并构建列线图模型，以期为临床早期预测住院老年高血压患者发生认知衰弱提供参考。

1 对象与方法

1.1 样本量计算 根据既往文献［4］，住院老年高血压患者认知衰弱的发生率π0约为0.25，α为0.05，β为0.10，容许误差（δ）为0.10，Zβ为1.282，Zα为1.960，进行双侧检验，n=〔（Zβ+Zα）/δ〕2×π0×（1-π0），计算样本量至少为197例，考虑10%的失访率，本研究共纳入221例患者。

1.2 研究对象 选取2020年1月至2022年1月扬州大学附属医院收治住院的老年高血压患者221例，按照7∶3比例将其随机分为建模组（n=155）和验证组（n=66）。建模组根据患者是否合并认知衰弱分为衰弱亚组（n=41）及非衰弱亚组（n=114）。纳入标准：（1）符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［5］中高血压诊断标准；（2）自愿签署知情同意书者；（3）年龄60～80岁。排除标准：（1）存在严重听力、视力障碍者；（2）合并急性心脑血管事件者；（3）继发性高血压者；（4）痴呆或存在痴呆病史者。

1.3 临床资料收集

1.3.1 一般资料 使用本院自制的调查问卷调查患者一般资料：性别、年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、BMI、是否合并基础疾病（包括：高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、高脂血症、心房颤动、冠心病、慢性肾脏病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）、高血压分级、高血压病程。

1.3.2 量表评估 （1）使用《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》［6］中Fried衰弱评估量表评估患者认识衰弱情况，其包括疲乏、体力活动、握力、行走时间及体质量下降5项内容，各项采用“是”“否”回答形式分别赋值1分、0分，同时具备3项及以上（≥3分）即评定为认知衰弱。（2）使用简易智力状态检查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）评估患者认知功能［7］，其包括语言能力、回忆力、注意力和计算力、记忆力、地点定向力及时间定向力6个方面，共30分。与患者受教育程度相结合，初中或以上≤4分，小学≤20分，文盲≤17分即为存在认知障碍。（3）使用抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）及焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）评估患者抑郁、焦虑情况［8］，其中SDS评分≥50分为存在抑郁，SAS评分≥53分为存在焦虑。（4）以微型营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA）量表评价患者营养状态［9］，总分30分，MNA量表评分＜17分为营养不良。（5）以阿森斯失眠评估量表（Athens Insomnia Scale，AIS）评价患者睡眠情况［10］，总分24分，AIS评分＞6分为存在失眠。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；住院老年高血压患者发生认知衰弱的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。采用R软件的“rms”程序包构建住院老年高血压患者认知衰弱发生风险的列线图模型；采用H-L拟合优度检验评估该模型在模型组及验证组的预测有效性；采用“caret”程序包，经Bootstrap法重复抽样1 000次进行验证，计算一致性指数（C-index，CI），绘制校正曲线和ROC曲线以分析列线图模型在模型组及验证组的预测概率与实际概率的一致性和区分度。

2 结果

2.1 衰弱亚组与无衰弱亚组临床资料比较 221例患者中，发生认知衰弱58例，发生率为26.2%。衰弱亚组与无衰弱亚组性别、文化程度、有吸烟史者所占比例、有饮酒史者所占比例、BMI、高血压病程、合并认知障碍者所占比例、合并抑郁者所占比例、合并焦虑者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组年龄、合并基础疾病者所占比例、高血压分级、合并营养不良者所占比例、合并失眠者所占比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 衰弱亚组与无衰弱亚组临床资料比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical data between the frail subgroup and the non-frail subgroup

2.2 住院老年高血压患者发生认知衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析 以住院老年高血压患者是否发生认知衰弱（赋值：否=0，是=1）为因变量，以表1中差异有统计学意义的项目〔年龄（赋值：＜70岁=0，≥70岁=1）、合并基础疾病（赋值：否=0，是=1）、高血压分级（赋值：1～2级=0，3级=1）、合并营养不良（赋值：否=0，是=1）、合并失眠（赋值：否=0，是=1）〕为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、高血压分级、合并营养不良、合并失眠是住院老年高血压患者发生认知衰弱的影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 住院老年高血压患者发生认知衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients

2.3 列线图模型构建及验证 将住院老年高血压患者发生认知衰弱的影响因素作为指标构建列线图模型，年龄≥70岁为100分，高血压分级为3级为74分，合并营养不良为92分，合并失眠为78分，见图1。H-L拟合优度检验结果显示，列线图模型的拟合效果良好，建模组χ2=6.423，P=0.431；验证组χ2=6.174，P=0.352。采用Bootstrap法重复抽样1 000次，结果显示，建模组CI为0.886〔95%CI（0.812，0.968）〕，验证组CI为0.781〔95%CI（0.742，0.934）〕；校正曲线分析结果显示，列线图模型预测建模组、验证组住院老年高血压患者认知衰弱发生风险的预测概率与实际概率基本吻合，见图2、3；ROC曲线分析结果显示，列线图模型预测住院老年高血压患者发生认知衰弱建模组的AUC为0.883〔95%CI（0.822，0.929）〕，灵敏度、特异度分别为95.12%、72.81%，见图4；验证组的AUC为0.770〔95%CI（0.696，0.834）〕，灵敏度、特异度分别为82.93%、68.42%，见图5。

图1 住院老年高血压患者认知衰弱发生风险的列线图模型Figure 1 Nomogram model for predicting the risk of cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients

图2 列线图模型预测建模组住院老年高血压患者认知衰弱发生风险的校正曲线Figure 2 Calibration curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty risk in hospitalized elderly hypertensive patients in the modeling group

图3 列线图模型预测验证组住院老年高血压患者认知衰弱发生风险的校正曲线Figure 3 Calibration curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty risk in hospitalized elderly hypertensive patients in the validation group

图4 列线图模型预测建模组住院老年高血压患者发生认知衰弱的ROC曲线Figure 4 ROC curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients in the modeling group

图5 列线图模型预测验证组住院老年高血压患者发生认知衰弱的ROC曲线Figure 5 ROC curve of the nomogram model for predicting cognitive frailty in hospitalized elderly hypertensive patients in the validation group

3 讨论

研究显示，住院老年人发生认知衰弱的概率为10.7%～25.4%［11-12］。本研究中住院老年高血压患者认知衰弱的发生率为26.2%，与闫静等［4］研究结果基本一致。本研究进一步明确了住院老年高血压患者发生认知衰弱的影响因素，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、高血压分级为3级、合并营养不良、合并失眠是住院老年高血压患者发生认知衰弱的危险因素。分析其原因，可能是因为认知障碍、高血压及认知衰弱均多发于老年人，且其发病率随年龄增长逐渐增加［13］，与陈颖勇等［14］研究中年龄为社区老年人发生认知衰弱危险因素的结果一致。高血压越严重，患者对疾病的担忧程度越重，对心理产生的影响越严重，且高血压本身即可导致认知障碍，进而增加认知衰弱发生风险［15］。营养不良能够加剧肌肉力量与质量的丢失，更易引发衰弱［16］。良好的睡眠质量利于维持机体心理健康、躯体活动及正常认知功能，继而利于认知水平的维持［17］。有研究显示，合并基础疾病的老年高血压患者发生认知障碍的概率明显高于无合并基础疾病者，且合并基础疾病的老年高血压患者发生认知障碍后可对其日常护理造成影响，影响生活质量，增加认知衰弱的发生率［18］。但本研究结果显示，合并基础疾病并非影响住院老年高血压患者发生认知衰弱的因素，可能是因为本研究纳入样本量较少。另外，目前研究尚未明确各因素影响患者发生认知衰弱的具体机制，还需在以后研究中进一步分析、论证。

本研究基于多因素Logistic回归分析结果构建列线图模型，通过绘制校正曲线和ROC曲线分析列线图模型在模型组及验证组的预测结果与实际结果的一致性和区分度，结果均显示，该模型有效性及区分度较好，可作为临床评估住院老年高血压患者认知衰弱发生风险的有效工具。临床应对年龄≥70岁、高血压分级为3级、合并营养不良、合并失眠者加强监测，早期干预，以减少认知衰弱的发生率。

综上所述，年龄≥70岁、高血压分级为3级、合并营养不良、合并失眠是住院老年高血压患者发生认知衰弱的危险因素，基于上述因素构建的列线图模型具有较高的区分度及有效性，可用于临床预测住院老年高血压患者认知衰弱的发生。但是本研究还需要在以后研究中增加样本量及纳入更多相关指标进行分析，以明确更多影响因素并验证该模型的使用价值。

作者贡献：王彦进行文章的构思与设计，论文撰写；刘媛进行研究的实施与可行性分析、论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；王彦、刘媛进行资料收集、整理，统计学处理。

本文无利益冲突。