针灸联合盆底肌训练对产后压力性尿失禁患者尿动力影响

王平,向雪莉

(重庆市巴南区人民医院,重庆 401320)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指腹内压升高(如咳嗽、喷嚏、大笑等)且导致不能自我控制的尿液外流,多见于女性,其被称为危害女性健康的5种慢性疾病之一[1]。其发病多集中在老年或产后,且产后 SUI则是与妊娠以及分娩导致盆底肌松弛有关[2]。该病是常见的产后盆底肌功能障碍,发生率在 15%～50%[3],其严重影响产妇产后的生活质量以及身心健康。在临床上,盆底肌训练和针灸是治疗SUI常见手段,前者的治疗形式和训练方案较为固定,且已经被国外系统评价列为一级推荐[4];后者形式多种多样,一项针灸治疗SUI的临床随机对照文献Meta分析显示电针、温针、热敏灸是常见的针灸方法,且均有疗效[5]。现有国内外文献未有对上述常见针灸方法的较为客观的对照研究;而在临床中,患者平素治疗时间有限,每次治疗通常仅选择1项针灸形式,因此有必要探究几种常见针灸手段的优劣,方能制定最佳的治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2018年6月至2020年12月在重庆市巴南区人民医院收治的产后SUI患者123例,按照随机数字表法分为热敏灸组、电针组和温针组,每组41例。3组年龄、病程、产次、妊娠周数比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究通过重庆市巴南区人民医院伦理委员会批准(批号2018033)。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入标准

①符合《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(2017)》[6]中关于SUI的诊断标准;②年龄小于42岁;③尿道抬举试验阳性;④自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①早产者;②多胎者;③剖宫产者;④有严重脏器功能不全者;⑤其他原因导致的尿失禁者。

2 治疗方法

3组均进行盆底肌训练,即 Kegel运动[7],根据治疗师的指令,按照固定流程进行阴道和肛门肌肉收缩和放松,每次30 min,每日1次,每周6次,连续4周。

2.1 电针组

予电针治疗。采取俞募交替针刺法,所取穴位分为两组,两组交替进行[一组为募穴中极、关元,再配合气海、足三里(双)、三阴交(双),另一组为双侧背俞穴脾俞、肾俞、膀胱俞,再配合中髎(双)、次髎(双)]。采用0.25 mm×75 mm一次性针灸针朝耻骨联合方向斜刺中极、向中极方向斜刺关元、向关元方向斜刺气海,均刺入30～40 mm,使针感向下方小腹以及膀胱处放射;足三里直刺、三阴交向上斜刺,使针感向上放射至大腿内侧,均刺入20～30 mm;脾俞、肾俞、膀胱俞均直刺,刺入20～30 mm;中髎、次髎向下斜刺,刺入40～50 mm。得气后第一组穴位的足三里、三阴交连接电针仪,第二组穴位的中髎、次髎连接电针仪(型号 SDZ-Ⅲ),采用疏密波,强度以患者耐受为宜,治疗30 min。每日1次,每周6次,连续治疗4周。

2.2 温针组

予温针治疗。选穴以及治疗流程同电针组,但不接电针仪,所有穴位采用温针灸治疗。在针灸针针柄上套上约 2 cm长的艾炷并点燃,热量以患者能耐受为宜,并注意防止艾灰烫伤,治疗 30 min。每日 1次,每周6次,连续治疗4周。

2.3 热敏灸组

予热敏灸治疗。在治疗前先探查热敏穴,患者充分暴露腹部和腰部皮肤,分别取仰卧和俯卧位,采用常规艾条在患者两组穴位(一组为中极、关元、气海、足三里、三阴交,另一组为脾俞、肾俞、膀胱俞、中髎、次髎)上约3 cm进行温和灸,嘱咐患者用心体会,当患者感觉有透热、扩热、传热和非热觉中的一种或多种感觉时,该穴即为热敏腧穴。探查完毕后,分别交替对两组穴位中的热敏穴进行温和灸30 min。每日1次,每周6次,连续治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肌力评估[7]

使用PHENIX USB2盆底功能筛查系统进行盆底肌肌力评估,分值0～5分,分数越高代表肌力越强。

3.1.2 国际尿失禁咨询委员会问卷量表(International Consultation on incontinence questionnaire-short form, ICIQ-SF)[8]

量表包括3个大类6个小类,分值0～21分,分数越高代表病情越严重。3.1.3 尿动力学检查

用Labori-Bonito尿动力学检查仪收集治疗前后的残余尿量(residual urine volume, RUV)、最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure,MUCP)、充盈期逼尿肌压力(Pdet-Qmax)、强烈尿感容量(SD)、最大尿流率(Qmax)的改变。

3.1.4 盆底三维超声

采用Voluson E8彩色多普勒超声仪器,并教会患者Valsalva动作[9],采集该动作下的盆底裂孔面积、膀胱尿道后角、膀胱颈至耻骨联合下缘距离。

3.1.5 尿失禁发生情况

通过微信随访患者产后3个月和半年的尿失禁发生情况。

3.2 疗效标准[10]

治愈:护垫试验为阴性，腹压增加时无尿液漏出。

有效:腹压增加时尿液漏出次数减少50%以上。

无效:腹压增加时尿液漏出次数未见减少或增多。

总有效率＝[(治愈+有效)例数／总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组内比较采用配对样本t检验,组间比较采用两样本t检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 3组治疗前后ICIQ-SF和盆底肌肌力评分比较

治疗前,3组ICIQ-SF和盆底肌肌力评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组ICIQ-SF和盆底肌肌力评分均低于同组治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05);组间比较,电针组治疗后 ICIQ-SF评分低于其他两组(P＜0.05),3组治疗后盆底肌肌力评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

表2 3组治疗前后ICIQ-SF和盆底肌肌力评分比较 (x ±s,分)

3.4.2 3组治疗前后尿动力学指标比较

治疗前,3组尿动力学指标(RUV、MUCP、Pdet-Qmax、SD、Qmax)比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组上述指标均较同组治疗前改善(P＜0.05);电针组RUV、MUCP、Pdet-Qmax优于其余两组(P＜0.05);电针组Qmax优于热敏灸组,电针组与温针组Qmax比较差异均无统计学意义(P＞0.05);3组SD比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表3 3组治疗前后尿动力学指标比较 (±s)

表3 3组治疗前后尿动力学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与温针组比较2)P＜0.05;与电针组比较3)P＜0.05

热敏灸组(41例) 温针组(41例) 电针组(41例)项目治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后RUV(mL) 19.64±3.21 15.47±2.661)2)3) 18.79±3.32 14.08±2.741)3) 19.04±3.17 11.48±2.081)2)MUCP(cmH2O) 74.84±7.06 84.82±8.151)2)3) 72.53±7.85 90.74±8.771)3) 73.08±7.58 97.56±8.771)2)Pdet-Qmax(cmH2O) 26.56±2.82 31.64±2.961)2)3) 26.32±2.81 39.62±3.091)3) 25.83±2.57 42.53±3.641)2)SD(mL) 332.71±45.72 362.54±52.691) 329.82±43.74 359.63±53.491) 330.65±47.18 358.98±51.831)Qmax(mL/s) 27.86±3.43 30.06±3.821)2)3) 28.25±3.63 34.92±3.981) 28.96±3.15 35.78±4.071)

3.4.3 3组治疗前后盆底三维超声指标比较

治疗前,3组盆底裂孔面积、膀胱尿道后角、膀胱颈至耻骨联合下缘距离比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,3组上述指标均优于同组治疗前(P＜0.05);电针组盆底裂孔面积优于其余两组(P＜0.05),电针组和温针组膀胱尿道后角、膀胱颈至耻骨联合下缘距离优于热敏灸组(P＜0.05)。详见表4。

表4 3组治疗前后盆底三维超声指标比较(每组41例) (±s)

表4 3组治疗前后盆底三维超声指标比较(每组41例) (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与温针组比较2)P＜0.05;与电针组比较3)P＜0.05

组别 盆底裂孔面积(cm2) 膀胱尿道后角(°) 膀胱颈至耻骨联合下缘距离(cm)治疗前 治疗前 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后热敏灸组 19.84±1.96 16.92±1.261)2)3) 152.92±11.63 127.95±7.471)2)3) 0.89±0.09 1.42±0.121)2)3)温针组 19.60±2.01 15.91±1.331)3) 154.12±10.70 119.88±6.881) 0.94±0.11 1.60±0.181)电针组 19.25±1.77 15.04±1.381)2) 154.09±9.19 120.17±6.801) 0.91±0.07 1.58±0.171)

3.4.4 3组临床疗效和尿失禁发生率比较

电针组总有效率优于其余两组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。微信随访产后3个月、半年的尿失禁发生情况,电针组和温针组尿失禁发生率低于热敏灸组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 3组临床疗效和尿失禁发生率比较 (例)

4 讨论

近年来,随着二胎政策和顺产得到大力提倡,产妇产后出现产后压力性尿失禁(SUI)在临床上较为常见。在当今三胎的开放以及国家一系列促进生育的大政方针下,可以预见今后 SUI会更加频发。SUI的主要原因[11-12]一是子宫在妊娠期的重量逐渐增长,对盆底肌肉产生机械性压迫使之松弛;二是妊娠期间性激素和松弛素的释放,虽然其目的是为了让胎儿娩出,但也间接造成了尿道括约肌等盆底肌松弛;三是在分娩时,胎儿会过度牵拉阴道周围组织,损伤相应盆底肌等。SUI会严重影响产妇的日常生活和工作,可能诱发产后抑郁和焦虑,不仅不利于产妇自身的恢复,同样会影响胎儿的喂养以及成长。

对SUI的治疗手段中,药物、针刺、生物反馈技术、运动治疗、电刺激等使用较多,得到广泛的认可。其中,盆底肌训练的Kegel运动,是由美国妇科医生Aronld Kegel在1948年首次提出,该训练是通过盆底肌群自主反复收缩和舒张,训练盆底肌力以及增加尿道阻力以达到治疗和预防SUI的目的。Kegel运动因其损伤最小、风险最低,被作为Ⅰ级推荐[4]。在一项治疗SUI的临床随机对照文献Meta分析[5]显示,所纳入的16篇符合条件的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)均以Kegel运动作为基础治疗,与本研究一致。Kegel运动能通过对盆底肌群的主动训练,提高相应肌肉的兴奋性和肌力,从而恢复产妇对提肛肌、尿道括约肌的控制力。本研究结果显示,3组治疗后的盆底肌肌力评分优于治疗前,但3组之间无差异,可见盆底肌肌力的增加主要是通过 Kegel运动完成,而非各项针刺技术。

临床上为了增强治疗效果,常将几种疗法联用。而针对SUI的针刺技术,可以将针刺穴位联用,如本研究采用的俞募配穴,又如其他学者所研究的腹针[13]、头针[14]、骶四针[15]以及足底感应区进针[16]等等,上述穴位的联用是在治疗时间不增加的基础上,达到疗效的叠加,因此是可取的。然而不同的针刺形式,由于患者治疗时间的有限以及腧穴刺激的天花板效应,临床上多是仅仅选择一种;其中,又以电针[17-18]、温针[19-20]以及艾灸(热敏灸)[21-22]应用较为广泛,本研究旨在比较不同针灸手段有无差异性,以期找到更加优化的针刺方案。

本研究结果显示,电针组治疗后的疗效、ICIQ- SF评分、尿动力学(RUV、MUCP、Pdet-Qmax)以及盆底三维超声的盆底裂孔面积优于其他两组。电针是常规针刺刺入腧穴得气后,在针上通以人体生物电的微量电流波,以达到增加腧穴刺激的作用。电针穴位中中极、关元、气海为任脉穴位,可以调节下焦气机,摄尿止遗;而从解剖学来看,中极、关元、气海对应腹直肌,针刺可以催发经气,加快新陈代谢,利于产妇产后腹直肌收缩和修复,提高肌肉力量,同时配合生物反馈技术可以更有效提高盆底深层肌肌力[23];足三里为补虚要穴,电针足三里能益脾补气,升举脏器。有动物研究发现,电针“足三里”穴可通过纠正脾气虚模型大鼠骨骼肌线粒体分裂融合的失衡状态,从而改善线粒体结构和功能的破坏,提高能量代谢水平[24];而三阴交为妇科常用穴位,电针三阴交可以调节经气、调补妇人肝肾,而三阴交所对应的是趾长屈肌、胫骨后肌属于前深线,而前深线向上其止点为盆底肌群,因此电针三阴交可以调节盆底肌群的张力,加速其恢复;有动物研究通过针刺关元和三阴交,发现可以有效改善 SUI大鼠尿道括约肌的异常肌电活动幅度,改善膀胱逼尿肌与尿道括约肌的功能,从而减少漏尿的发生[25]。而另一组穴位中,脾俞、肾俞、膀胱俞是治疗SUI常用穴位,该三穴可以补益脾肾,调节膀胱收缩功能。有研究对针刺治疗SUI的文献进行选穴频次的计量统计,发现脾俞、肾俞、膀胱俞的使用频次排名前列[26]。而再配合电针中髎、次髎,可兴奋阴部神经,增加尿道括约肌收缩能力以及患者的自控能力,减少尿失禁的发生。

虽然 3组的选穴一致,但电针的微量电流波能够大大强化腧穴的治疗作用,因此在治疗后,电针组在多项指标优于其余两组。但上述观察均是治疗后的即时指标,在治疗后的3个月和半年微信随访,电针组和温针组的尿失禁发生率无差别。此考虑可能与温针灸直指产妇“虚寒”之本、见效稍慢于电针有关。在中医学领域,产后SUI归属于“遗溺”“遗尿”等范畴。病因责之于妇女产子耗血伤精,肝肾亏虚,胞宫虚寒,冲任不固,中气受损,气虚下陷从而导致遗尿。而温针灸通过艾灸和针刺结合,能够使艾灸热力直接作用于腧穴,起到调畅气血、温通经脉的效果,有较好的温补脾肾阳气、摄尿止遗的作用。可见,温针灸通过直指“虚寒”之本对SUI亦有一定的治疗作用。

综上所述,在盆底肌训练基础上,采取电针、温针和热敏灸治疗产后 SUI均可改善症状,电针疗效优于温针和热敏灸。