重症创伤性颅脑损伤后垂体前叶激素水平异常的影响因素及其对预后的预测价值

王雅静 付之雄

创伤性颅脑损伤一般指头颅在外界的暴力因素下所导致的一种脑部疾病，其具有较高致残和致死率，患者在受伤之后会产生一系列影响神经系统及内分泌紊乱的障碍[1]。近年来，随着社会的不断发展和改变，因事故等造成重症创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury， TBI）的患者呈逐年上升趋势，其伤情较复杂，占全身各个部位创伤的9%～21%[2]。重症TBI易对垂体前叶的激素（TSH、FSH、LH、PRL）分泌水平造成紊乱，激素分泌异常时，对患者的预后恢复功能也产生着影响[3]。目前的研究大多仅观察TBI患者多项激素水平变化，少有分析影响垂体前叶的激素变化的因素，关于垂体前叶激素水平与患者预后的相关性及其对患者预后预测价值的研究稀缺，基于此，本研究则通过回顾性分析74例重症TBI患者的临床资料，旨在今后能早期识别影响因素，及时对高危患者进行处理治疗，改善其预后，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年3月-2021年3月在厦门市中医院就诊的74例重症TBI患者病例，其中男57例，女17例；年龄19～75岁，平均（41.4±13.7）岁，致伤原因包括：高空坠物3例，交通事故42例，跌倒18例，击打7例，其他4例。纳入标准：（1）符合文献[4]重症TBI患者诊断标准；（2）Glasgow昏迷评分（Glasgow coma scale， GCS 评分）≤8 分；（3）年龄≥18岁；（4）伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；（5）CT等影像学检查后外伤迹象明显，明确颅脑损伤；（6）无内分泌疾病史。排除标准：（1）服用激素类药物影响代谢；（2）怀孕或哺乳期妇女；（3）既往有颅脑损伤、脑血管意外或内分泌疾病；（4）近3月内皮质激素使用史；（5）随访中死亡；（6）资料不齐全。

1.2 方法

从医院的信息系统中查询并记录患者临床资料，包括：年龄、性别、硬膜外血肿情况、硬膜下血肿情况、颅底骨折、GCS评分、脑疝情况、外伤性蛛网膜下腔出血情况。收集患者第1天的激素（TSH、FSH、LH、PRL）分泌情况，分析有无异常。在3个月后进行门诊回访，对患者做出GOS评分。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 预后评价标准 3个月后评价74例患者Glasgow预后评分（GOS），经神经外科等级评分GOS＞3，则为预后良好；GOS≤3，则视为预后不良，GOS的评价标准见表1。

表1 GOS的评价标准

1.3.2 垂体前叶激素水平 采用化学发光法测定TSH、FSH、LH、PRL的含量。所有患者使用的试剂盒均购自美国贝克曼，检测全部严格按照说明书步骤进行，相关的统计调查及实验均由专业人员进行操作。垂体前叶激素水平正常标准，（1）TSH：0.49～4.91 μIU/ml；（2）FSH：1.79～22.50 mIU/L；（3）LH：1.20～10.89 mIU/L；（4）PRL：70.80～566.46 mIU/L。正常为TSH、FSH、LH及PRL均为正常或一项异常程度不超过20%，异常为2项及以上指标异常或一项指标异常超过20%。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者垂体前叶激素水平和预后情况

74例患者中，垂体前叶激素水平异常49例，记为异常组，垂体前叶激素水平正常25例，记为正常组。随访3个月后，74例患者中，53例预后良好，记为预后良好组；21例预后不良，记为预后不良组。

2.2 重症TBI患者垂体前叶激素水平分泌异常的单因素分析

单因素显示颅底骨折（χ2=25.437，P＜0.001）、脑疝（ χ2=4.208，P=0.040）、GCS 评分（ χ2=47.089，P＜0.001）是垂体前叶激素分泌异常的相关因素，两组性别、年龄、硬膜外血肿、硬膜下血肿、外伤性蛛网膜下腔出血情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 重症TBI患者垂体前叶激素水平分泌异常的单因素分析（例）

表2 （续）

2.3 重症TBI患者垂体前叶激素水平分泌异常的多因素Logistic回归分析

颅底骨折（P=0.011）、GCS评分（P＜0.001）均为垂体前叶激素水平分泌异常的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 重症TBI患者垂体前叶激素水平分泌异常的多因素Logistic回归分析

2.4 不同预后患者激素水平比较

预后良好组TSH、FSH、LH、PRL显著低于预后不良组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同预后患者激素水平比较（±s）

表4 不同预后患者激素水平比较（±s）

组别 TSH（μIU/ml） FSH（mIU/L） LH（mIU/L） PRL（mIU/L）预后良好组（n=53） 3.70±0.18 18.13±1.20 9.75±0.57 479.03±51.45预后不良组（n=21） 4.51±0.65 20.59±3.06 11.10±0.95 519.50±61.12 t值 8.373 5.000 7.515 2.890 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.005

2.5 垂体前叶激素水平对重症TBI患者预后的诊断效能

TSH、FH、LH、PRL预测重症TBI患者预后的 AUC依 次 为 0.929、0.779、0.911、0.723。TSH截断值为3.960 μIU/ml，敏感度为90.5%，特异度为94.3%；FSH截断值为19.530 mIU/L，敏感度为71.4%，特异度为92.5%；LH截断值为10.110 mIU/L，敏感度为95.2%，特异度为77.4%；PRL截断值为530.900 mIU/L，敏感度为57.1%，特异度为86.8%，见表5、图1。

图1 垂体前叶激素水平对重症TBI患者预后诊断效能的ROC曲线

表5 垂体前叶激素水平对重症TBI预后的诊断效能

3 讨论

创伤性颅脑损伤患者神经内分泌失调及身体代谢紊乱的状况现已得到重视，被广大的医护人员所关注，其垂体相关激素的变化在不同患者、不同时刻、不同病况等方面有着不同的表现[5-6]。因TBI病情变化迅速，现对其实行有效的实时监测、及时调整治疗方案，可帮助患者有效的改善预后结局[7-8]。

陈华辉等[9]表示GCS评分是影响患者病情的重要因素。本文研究中，GCS评分是影响垂体前叶激素水平异常的独立性影响因素，且对患者预后是否良好起作用，GCS评分为3～5分时垂体前叶激素水平分泌异常的概率远高于评分为6～8分的概率，评分愈低其预后效果愈差，这是因为GCS评分低的TBI患者其下丘脑及垂体损伤程度较大，下丘脑和垂体是一个完整的神经内分泌系统，用于维持人体内环境稳定和调节内分泌，当其释放的激素无法作用于腺体之后，会导致垂体功能下降，之所以将GCS评分广泛应用于临床，正是由于其简便易行，数据能及时反映出患者的意识形态的分级，为临床判断提供更客观的参数标准。但也有学者指出GCS评分在临床的运用中准确性不高，因为其不能较准确地反映TBI患者呼吸状况、脑干反射等细微变化[10]。因此，在今后的研究中选择一种更易于检测且易得的实验室指标对患者进行评估是尤为重要的。王承等[11-12]指出颅底骨折容易刺破血管，梗死区域供血不足，引起TBI的发生。在本研究中，颅底骨折是导致垂体前叶激素水平异常的影响因素，颅底骨折一定程度上会影响蝶鞍区，导致TBI患者的垂体、垂体柄的血管机械性损伤，降低其分泌功能。加上颅底骨折时常伴有脑脊液漏，此亦影响垂体合成及分泌功能。因此，在临床治疗时，医护人员需重点关注TBI患者的GCS评分及颅底是否骨折情况，掌握这几项危险因素指标可及时为患者出现垂体前叶激素水平异常做出良好估算，减少诊疗中的误判。

有研究表明，重症创伤性颅脑损伤患者的垂体前叶激素水平变化是相互作用的，其变化与预后GOS评分具有显著的相关性[13-14]。张泽奎等[15]提出GCS评分可以作为影响TBI患者预后的预测因素。本文研究中，TBI患者的垂体前叶激素水平分泌异常与预后关系密切，垂体前叶激素异常越明显，既反映其颅脑创伤的伤情较严重，也预示着其预后越差，如果伤后垂体激素水平异常不明显，则颅脑创伤伤情较轻，预后也相对较好。本研究中，四项垂体前叶激素对预测患者预后良好状况的敏感度、特异度较高，其中TSH、FSH、LH的预测效果均高于PRL。因此，重症TBI患者的垂体前叶激素水平变化，不仅可以判断患者病情程度，同样能作为预后评判的重要指标，为其预后提供理论依据。

综上所述，颅底骨折、GCS评分是影响重症TBI患者垂体前叶激素水平异常的危险因素，在临床诊断时需特别关注，而垂体前叶激素水平异常对患者的预后情况的关联性较大，应针对患者自身不同状况采取不同的干预措施，如错误干预会增加神经内分泌失调的风险，患者在颅脑损伤后机体各项激素的变化是复杂多样的，加强激素监测是十分关键的，为了改善TBI患者脑功能，获取良好的预后，提高生活质量，需要在今后的临床中不断探索和发现。另外，本研究存在一些不足之处，例如只是单中心的回顾性分析，缺乏一些试验的设计性与前瞻性，在今后的研究中将会进一步改进，使研究结果更具有科学意义。