全膝关节置换术后肿痛中医药治疗策略

汪斌 李万云

膝关节骨性关节炎可引起膝关节疼痛，严重影响患者生活质量，对社会造成经济负担，目前临床治疗主要分为保守和手术治疗两大类[1]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝骨性关节炎的有效手段，术后肿痛是骨科临床中面临的常见问题，在手术中创伤较大、出血较多，术后不可避免地出现关节肿胀和疼痛，手术过程中大量炎性因子和坏死物质释放入血，造成的血管损伤及失血、凝血机制的改变，加上手术应激反应可触发炎症级联反应，提高外周伤害感受器活跃程度，引起疼痛感受器过敏化，而且手术止血带可引起再灌注损伤和局部缺血缺氧，组织缺血缺氧引起局部炎症反应，加剧了局部的肿胀和疼痛，最终影响患者术后关节功能的恢复和降低手术疗效[2]。

目前临床上多采用多模式镇痛方案，低体温物理疗法、降低止血带压力、抬高患肢等，口服非甾体类消炎止痛药及阿片类止痛药物可减轻患者术后疼痛，取得了一定的效果，但仍有较多患者疼痛不缓解，而且过多使用非甾体类止痛药及阿片类止痛药，部分患者在围手术期发生嗜睡，便秘、恶心呕吐、头晕、头痛、呼吸抑制等严重副作用。近年来，研究表明中医药在治疗TKA术后肿痛方面效果确切，通过发挥中医药治疗的优势，能够减轻患者痛苦，减少不良反应。本文旨在通过对中医药治疗TKA术后肿痛的研究进行综述，探究其中医药治疗策略。

1 TKA术后肿痛的中医病因病机

《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿。”在祖国医学中，根据TKA术后红肿、疼痛的表现，该病可归属于“折疡”“脉痹”等范畴。中医伤科治多从形气辨证，肢体受金刃损伤，血脉经络受到损伤，血行缓慢，血溢出脉外，产生离经之血。停而成瘀，脉外的血瘀积不散，积聚于皮下而引发肿胀，离开脉管的血也就是瘀血，瘀血不仅可以阻滞脉络、气为血之帅，气能行血，若气机阻滞，不通则痛[3]。水湿停滞而为肿，气血运行不畅而为痛[4]。血液壅滞不通，瘀积化热，热盛肉腐是患肢红肿热痛的主要原因。

2 TKA术后肿痛的治疗

中医学认为治疗上予以活血化瘀，行气止痛，达到西医上改善血液循环，减轻肿胀，缓解疼痛的目的。按照中医理论以行气散瘀、活血通络为治则，兼以祛湿消肿、通络止痛[5]。而且应当以活血化瘀为主，并配合利水消肿之法。血为气之母，瘀血去则新血生，故破血行血则瘀去新生。

2.1 中药内服

血行则肿痛自除，对于TKA术后大多以活血化瘀、行气止痛为治则，服用血府逐瘀汤、复元活血汤、桃红四物汤等均取得良好的疗效，陈一帆[6]运用复元活血汤（酒大黄、柴胡、乳香、没药、天花粉、桃仁、红花、当归、甘草等）内服治疗TKA术后炎症反应患者35例，结果表明复元活血汤加减能减轻TKA术后患者肢体肿胀，疼痛，并且未发现明显不良反应。张丽[7]运用竭七胶囊（三七、龙血竭）内服治疗TKA术后肿痛，结果表明竭尤胶囊可改善TKA术后患者肢体肿胀、疼痛、皮温升高等，对促进关节功能早期恢复具有重要的临床意义。林志文[8]选用独活寄生汤加味（杜仲、茯苓、秦艽、白芍、白芥子、当归、川芎、熟地黄、甘草、细辛等）内服治疗TKA术后肿痛，独活寄生汤加味可以有效提高TKA术后患者膝关节功能康复水平，降低慢性疼痛的发生率。胡泽钦[4]选用桃红四物汤合五苓散（桂枝、茯苓、桃仁、红花、泽泻、当归、猪苓、白芍、熟地黄、川芎、炒白术等）内服治疗TKA术后肿痛，该中药可缓解初次单侧TKA术后早期疼痛及肿胀，并改善关节活动，有利于患者早期能及时进行功能锻炼，从而促进其康复。高麟超[9]采用附子汤（炮附子、当归、白术、白芍、杜仲、川牛膝、茯苓、炙甘草、续断等）辅助内服治疗TKA术后局部肿痛，附子汤可明显减轻患者肢体局部肿痛程度，有利于膝关节早期恢复。赵晓[3]基于“气伤痛、形伤肿”理念，观察桃红四物汤（熟地、川芎、桃仁、当归、红花、白芍等）内服治疗TKA术后肿痛患者的临床疗效，结果表明常规治疗联合桃红四物汤在消肿、止痛方面明显优于常规治疗组，并且有较好的安全性。熊冬冬[10]运用内服丹七牛仁八珍汤（川芎、白术、三七、牛膝、白芍、熟地黄、当归、薏苡仁、党参、丹参、茯苓、炙甘草等）对老年TKA术后早期肿痛患者进行治疗，丹七牛仁八珍汤可改善TKA术后患者早期肿胀、疼痛症状，有利于患者早期功能康复。詹洋等[11]也选用丹七牛仁八珍汤内服治疗老年TKA术后肿痛，结果表明减轻TKA术后患者的早期肿痛，提高膝关节恢复优良率。

2.2 外用

中药外治是以中医理法方药为指导，通过中药制剂局部外用于皮肤、腧穴和病变部位以防病治病的治疗方法，它能让药物直达病所，起效较快。现代科学研究表明中药起抗炎、改善微循环、镇痛、软组织损伤的修复、促进血管生成的作用。陈叶群等[5]运用院内制剂黄老消肿膏（大黄、芒硝、黄栀子、薄荷等组成）贴敷治疗TKA术后患者，黄老消肿膏可有效改善TKA术后患者膝关节肿胀、疼痛及功能，效果更稳定，而且在早期抑制炎症反应和抗凝血有好的效果，能够加速患者术后康复。宁应锋[12]观察川黄乙加减方定向透药对TKA术后早期气滞血瘀兼里热证肿痛患者的临床疗效，川黄乙加减方组由没药、当归、大黄、土茯苓、怀牛膝，江南香、丹参、乳香、黄芩、黄柏等组成，结果表明川黄乙加减定向透药可有效缓解TKA术后患者的肢体肿痛，有助于患者早期快速功能康复。钟露斌等[13]采用大黄芒硝散外敷治疗TKA术后伤口肿痛，大黄芒硝散由黄栀子、薄荷、大黄、芒硝等组成，具有活血消肿、清热解毒之功效，大黄芒硝散可有效减少TKA术后患者的肢体肿痛。孙赫[14]观察黄老消肿膏（大黄、芒硝、黄栀子、薄荷等）治疗TKA术肿胀疼痛患者的临床疗效，黄老消肿膏可早日实现术后患者的局部症状，减少相关并发症和提高患者生活质量。王志科等[15]采用黄老消肿止痛膏治疗TKA术后肿痛患者，黄老消肿止痛膏可有效减轻TKA术后肿痛，加快患者术后康复，改善患者患膝功能。潘玮等[16]观察芒硝冷疗对TKA术后患肢肿痛患者的临床疗效，芒硝冷疗可有效降低TKA术后患者患肢肿痛。姚键等[17]运用芒硝外敷治疗TKA术后肿痛，芒硝外敷虽起效慢，但疗效显著，操作方便，价格低廉。刘琪希[18]采用芒硝外敷与局部冷疗治疗TKA术后肿痛患者，结果表明芒硝外敷加局部冷疗治疗TKA术后肿痛疗效明显。毛矛等[19]采用芒硝外敷治疗TKA术后膝关节肿痛患者，研究表明芒硝外敷可以作为TKA术后膝关节疼痛、肿胀及降低DVT的另一种非药物治疗方法。彭晨健等[20]采用伤科一号贴（敷剂三黄油膏和三色敷药）治疗TKA术后肿痛，三色敷药由紫荆皮、蔓荆子、五加皮、马钱子、当归、威灵仙、防己、川牛膝、生甘草等组成，以上药物研末并混匀，用适量饴糖调和成糊状敷药。研究表明伤科一号贴敷剂可有效减轻膝关节置换术后患者疼痛症状、降低肿胀程度及炎症反应情况，加快TKA术后患者的功能康复。宋克伟等[21]运用盐袋冷疗配合冰硝散（冰片、芒硝）外敷治疗TKA术后患者患肢肿痛，冰硝散外敷可有效缓解TKA术后患者患肢肿痛，缩短术后康复进程。止痛消肿方由止痛消肿方中黄柏、黄连、大黄等磨粉后通过膏剂制作工艺而成，陈康耀[22]采用止痛消肿方外敷治疗TKA术后膝关节肿痛，结果显示止痛消肿方联合冰敷外用治疗TKA术后膝关节肿胀及疼痛的效果优于单纯冰敷治疗，并且能更好地促进TKA术后患者膝关节早期的功能康复，而减少不良反应的发生。

2.3 内外合用

内外合用治疗TKA术后膝关节肿痛，疗效显著，对术后膝关节功能的恢复具有重要的意义。林秀贞[23]观察腕踝针联合六味地黄丸（泽泻、茯苓、山茱萸、丹皮、熟地黄、山药）治疗TKA术慢性肿痛患者的临床疗效，口服六味地黄丸等基础上予以腕踝针针刺下3、4、5区，针刺时间0.5 h，每3天1次，共10次。腕踝针联合六味地黄丸能更好地缓解膝关节疼痛、改善膝关节功能及促进肿胀消退。张丽等[24]观察消肿定痛膏（大黄、天花粉、桃仁、儿茶、三七、芒硝、郁金、大腹皮、川芎、牛膝等）辅助地奥司明治疗TKA术后关节肿痛的临床疗效，研究表明消肿定痛膏可有效提高临床疗效，同时减轻膝关节疼痛、肿胀。

2.4 其他疗法

通常对于骨科手术后恢复期，可通过康复锻炼达到疏通局部气血、降低疼痛的作用，而且温针灸具有行气活血、祛瘀止痛的功效。吴琼等[25]观察多磺酸粘多糖乳膏配合康复锻炼对TKA术后膝关节肿痛患者的疗效，多磺酸粘多糖乳膏配合康复锻炼可改善膝关节置换术后患者膝关节肿胀、疼痛，促进膝关节功能恢复。卢芸[26]观察生姜、芒硝外敷联合穴位干预（双侧足三里、三阴交）对TKA术后肿痛及下肢功能康复的影响，结果表明生姜芒硝外敷联合穴位干预可改善患者术后肿痛症状，对患者下肢功能康复有积极影响。赵明明等[27]运用温针灸（双侧中都、地机、太冲、血海）联合西药治疗TKA术后下肢肿痛，结果表明温针灸联合西药治疗TKA术下肢肿痛效果确切。宋克伟[28]采用醋香附、川牛膝、泽兰、丹参、陈皮、苍术、防己、茯苓、路路通、法半夏、黄柏、甘草等内服联合股神经阻滞为中心的多模式镇痛治疗TKA术后40例患者，结果表明中药镇痛疗效显著，可促进术后患者早期功能恢复，缩短住院及康复时间。

中医药在TKA术后肿痛治疗上具有显著优势，通过中药内服、外用、内外合用及其他疗法，在TKA术后肿痛的治疗中发挥了良好作用。然而治疗存在以下不足：（1）目前试验研究样本量少，研究成果缺乏说服力；（2）随访时间较短，无法形成较为准确的评价；（3）在中药外用疗法中，由于敷料或药液中可能存留细菌，外敷时可能造成伤口感染。今后研究应加强扩大样本、规范操作等，为临床治疗提供更好的中医药治疗方法。