改良侧卧位经皮肾镜取石术对肾结石患者血流动力学的影响及其疗效分析

李云荣， 张 帆， 唐亚纯， 詹学建， 王 卿， 隋 嘉， 符 浩

(南华大学附属南华医院泌尿外科，湖南省衡阳市 421002)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小、清石率高及术后恢复快的优点。传统PCNL以俯卧位为标准体位，具有较好的安全性，但俯卧位时胸腹部受压，对患者呼吸、循环系统的影响较大，部分高龄、病态肥胖或合并心肺功能异常的患者难以耐受手术。本文比较改良侧卧位和俯卧位下PCNL术中术后的相关指标，探讨改良侧卧位PCNL的优势及临床应用前景。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月本院108例PCNL患者，其中52例采用俯卧位,56例采用改良侧卧位。两组患者性别、年龄、结石大小及位置等差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。本研究经该院医学伦理委员会批准,并获得患者及家属的知情同意。纳入标准：①经影像学检查(泌尿系CT、平片)诊断为肾结石，具备手术指征；②无严重心、肺、脑部及免疫系统疾病，能耐受手术且无先天性的尿路异常的患者；③术前行腹部CT评估结石的位置及大小。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

两组患者取气管插管全身麻醉。先取截石位，输尿管镜下于患侧留置5F输尿管导管，接生理盐水形成人工肾积水；更改体位为碎石取石体位。

俯卧位组取俯卧位，患者腹部使用垫枕垫高，并在主要受压点膝盖、髂棘及头部垫软枕防止皮肤及软组织损伤。

改良侧卧位组取侧卧位，患侧朝上，健侧腰部使用腰桥顶起，患侧下肢伸直，健侧下肢呈屈髋屈膝状，在对好腰桥后使用约束带固定患者髋关节、膝关节及近肩关节，调整手术床的角度。B超引导下行目标肾盏穿刺，留置斑马导丝。用鞘筋膜扩张器逐步扩张，留置F16/18peel-away鞘,接灌注泵并接肾镜，找到结石应用钬激光或气压弹道碎石，将结石击碎后利用水流冲出或取石钳取出碎石，检查肾脏各盏未发现结石残留后置入F5双J管，退出肾镜。术后再次在彩超下检查结石残留情况，拔除peel-away鞘，视术中取石情况及出血情况留置肾造瘘管。术后保留肾造瘘管5～7天，双J管2～4周，拔除双J管前复查泌尿系平片明确双J管位置，术后行结石成分分析。

1.3 血流动力学指标检测

将手术分为截石位后(T1)，改变体位后(T2)，改变体位30 min后(T3)以及术毕(T4)4个时段，根据术中监护仪的数据记录患者4个时段时的收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)及血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。

1.4 疗效观察

记录术中经皮肾通道的建立时间、手术时间、碎石取石时间、术后住院时间、血红蛋白下降值、结石总清除率。术后第1天复查血常规了解患者血红蛋白(hemoglobin，Hb)下降情况，术后3天复查泌尿系CT及泌尿系平片明确结石残留情况及双J管位置，术后3月复查泌尿系平片或彩超检查以评价结石总清除率。

1.5 并发症观察

观察术后发热(体温超过38.0 ℃)、术中经皮肾穿刺造成的肾周脏器(肝脏、脾脏、肠管、胸膜等)损伤、术中肾集合系统损伤或穿孔引起的尿外渗、术中损伤大血管或肾盏撕裂引起出血，需输血或介入栓塞治疗、动静脉瘘及假性动脉瘤等并发症的发生率。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组血流动力学比较

两组T3、T4SBP和DBP较T1时段均下降(P<0.05)，且俯卧位组患者SBP和DBP的下降水平较改良侧卧位组更为显著(P<0.05；表2)。俯卧位组SpO2在T3、T4时段较T1时段下降(P<0.05)，与改良侧卧位组相比，差异具有显著性(P<0.05；表2)。两组HR比较，差异无显著性(P>0.05)。

表2 两组血流动力学的比较

2.2 两组疗效的比较

改良侧卧位组手术时间、碎石取石时间、术后血红蛋白下降水平均低于俯卧位组(P<0.05；表3)；两组通道建立时间及术后住院时间差异无显著性(P>0.05)；改良侧卧位组结石清除率高于俯卧位组(P<0.05)。

表3 两组手术疗效比较

2.3 两组并发症比较

改良侧卧位组术后并发症4例(7.14%)低于俯卧位组11例(21.15%)(P<0.05)，其中改良侧卧位组2例出现发热，经抗感染治疗后体温恢复正常，1例术后复查提示重度贫血予以输血，1例因肾集合系统损伤导致尿外渗，经保守治疗后恢复；俯卧位组术后6例出现发热，予抗感染治疗后恢复，1例术后需输血，1例动静脉瘘予以行介入栓塞治疗，1例出现气胸予以行胸腔闭室引流，2例出现尿外渗，经保守治疗后好转。两组患者均痊愈出院。

3 讨 论

俯卧位为PCNL的常用手术体位，但该体位时患者胸、腹部受压，导致膈肌上抬及胸廓扩张受限，引起胸内负压降低以及血液循环受阻，进而影响患者的心率、血压[1]，胸廓扩张受限也会引起通气阻力的增加，对于高龄或合并有呼吸功能衰退的患者，可导致肺不张或低氧血症等并发症，从而加大手术风险[2]。研究显示，仰卧位对患者的呼吸循环功能影响较小，能增加患者的手术耐受力，但仰卧位时手术区域暴露受限，手术难度较大，容易导致结石残留，影响手术的成功率[3]。而侧卧位是正常的生理体位，且手术区域暴露充分，兼具了俯卧位和仰卧位的优点。本文对侧卧位进行了一定的改良，使用约束带固定患者的髋关节、膝关节及近肩关节，术中根据手术需要可随意调整手术床的角度，能明显提高碎石取石的效率。本院8年来常规采用改良侧卧位行PCNL，具有较高的结石清除率，且手术并发症发生率低[4-5]。

侧卧位PCNL于1994年首次在一名病态肥胖的肾结石患者中进行[6]。此后的进一步研究也证实了侧卧位PCNL对患者呼吸循环功能影响较小，在病态肥胖和呼吸循环功能障碍的患者中具有一定的优势[7-9]。与俯卧位相比，在侧卧位下行PCNL时患者体位舒适性较高，对呼吸循环功能的影响较小，能增加患者的手术耐受力。本研究结果显示，两组患者在T3、T4时段的SBP和DBP较T1时段下降(P<0.05)，且俯卧位组患者SBP和DBP的下降水平较改良侧卧位组更为显著(P<0.05)。其中俯卧位组SpO2在T3、T4时段较T1时段下降(P<0.05)，与改良侧卧位组相比，差异也具有显著性(P<0.05)。结果表明，与俯卧位相比，改良侧卧位PCNL对患者血流动力学影响更小，能增加患者的手术耐受力。

经上盏入路建立取石通道是PCNL的不错的选择，肾镜在较小的摆动幅度下能观察到大部分肾盏，能提高结石清除率并减少出血的风险[10-11]。俯卧位PCNL经上盏穿刺难度较大，会增加胸膜损伤的风险。而侧卧位手术时患者腰部被腰桥顶起，患侧腰部被拉伸，同时患者由俯卧位转换为侧卧位后，肾脏下移约2 cm[12]，患侧腰部拉伸和肾脏的下移降低了肾上盏穿刺的难度及风险。Wei等[13]对347名肾结石患者行侧卧位PCNL，其中254例患者采用了经上盏入路，仅有1例患者出现胸腔积液症状。且侧卧位时肾盂处于最低位，击碎的结石汇聚于肾盂口，有利于结石的取出，能明显缩短手术时间。本研究结果表明，改良侧卧位组结石清除率高于俯卧位组(P<0.05)；改良侧卧位组手术时间及碎石取石时间均短于俯卧位组(P<0.05)；改良侧卧位组术后血红蛋白下降水平低于俯卧位组；俯卧位组手术并发症高于改良侧卧位组(P<0.05)。两组在通道建立时间、术后住院时间方面的差异无统计学意义(P>0.05)。与俯卧位相比，改良侧卧位PCNL能提高结石清除率同时增加碎石取石效率，且手术并发症发生率低，具有较高的安全性和有效性。

综上所述，改良侧卧位经皮肾镜术对患者血流动力学影响较小，增加了患者对手术的耐受力，同时具有结石清除率高，出血少及手术并发症发生率低等优点，是一种安全有效的术式，值得临床开展及推广。