高龄与中低龄老年轻型缺血性脑卒中临床特点及预后分析

谷 强 余孝君 张 津

(1.北京市东城区第一人民医院神经内科，北京 100075；2.长沙市第一医院神经内科，长沙 410005；3.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100055)

脑卒中,又称脑血管意外，多发于老年人，根据病因可分为缺血性和出血性。随着人口老龄化加剧，中国已成为脑卒中终生风险和疾病负担最重的国家[1-2]。研究[3-4]表明，我国每年脑卒中患者发病致残率高达86.50%，其中生活不能自理者有43.2%。脑供血动脉突然堵塞所致的急性缺血性卒中约占脑卒中病例的60%～70%，可引起头晕、恶心、意识障碍、失语、听力障碍、肢体运动功能障碍等，严重者可引发死亡，约75%幸存者中遗留不同程度的神经功能缺损和活动障碍。

在急性缺血性脑卒中患者中，46.4%仅表现为轻度神经功能缺损[5]，急性期症状轻微而被认为不至于致残的急性缺血性脑卒中称为急性轻型缺血性脑卒中(acute mild ischemic stroke,AMIS)[6]。轻型卒中属于非致残性缺血性脑血管事件，其复发率、致残率均低于完全性、致残性卒中，但短期随访仍有9.8%的卒中复发风险、14.5%的致残率和3.6%的死亡风险[7-8]，其预后具有重要的临床意义。近年来，随着人口老龄化的加剧，高龄卒中患者逐年增加，而既往研究[9-10]中关于高龄老年和中低龄老年轻型卒中患者的临床特点和预后方面的评估相对较少。因此，为进一步研究高龄和中低龄老年脑卒中患者临床特点与预后的关系，本研究选择北京市东城第一人民医院神经内科收治住院的老年脑卒中患者并对其临床特点及预后情况进行观察分析，以期更准确地了解高龄和中低龄老年轻型急性缺血性卒中的特点及预后影响因素，为临床指导不同年龄段老年人群的卒中防治工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续收集2016年1月-2019年6月在北京市东城第一人民医院神经内科收治住院的老年轻型急性缺血性卒中患者247例为观察对象。本研究已获得北京市东城区第一人民医院伦理委员会同意，伦理学审批号：2020BJSDCQDYRMYYLL-020。

将247例老年轻型急性缺血性卒中患者按照年龄分为两组，年龄≥80岁为高龄老年组，共113例，其中男性73例，女性40例；年龄60～79岁为中低龄老年组，共134例，其中男性89例，女性45例。

纳入标准：①入选患者均满足《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[10]中脑卒中相关诊断标准；②影像学依据(颅脑CT或MRI)证实并确诊的急性缺血性卒中[8]；③发病48 h内入院，随访时间为出院后3个月；④入院美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS) 评分≤3分，既往卒中有后遗症以此次NIHSS评分为准；⑤年龄≥60岁；定义年龄≥80岁为高龄老年，年龄≥60岁且<80岁为轻型老年；⑥初发卒中或既往卒中史，但发病前Rankin评分量表(Modified Rankin Scale，MRS)≤1分；⑦老年人轻型缺血性卒中神经功能加重标准：住院或出院时NIHSS评分较入院时≥2分[9]；⑧所有患者均签署知情同意书。

排除标准：①确诊为出血性脑卒中或为缺血性中型、重型脑卒中者；②既往脑卒中遗留明显神经功能缺损，即NIHSS评分>3分；③合并严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤疾病患者；④临床及影像学资料不完整患者，3个月内失访患者。

1.2 方法

记录患者临床资料，比较两组患者：(1)一般资料：性别、体质量指数(body mass index, BMI)、卒中危险因素：入院时NIHSS评分、高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、瓣膜性心脏病、既往卒中史、房颤史等；(2)实验室检查结果：住院后第2日清晨抽取患者空腹静脉血，检验血红蛋白(hemoglobin，Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)；(3)牛津郡社区卒中计划(Oxfordshire Community Stroke Project,OCSP)分型：完全前循环、部分前循环、后循环、腔隙性；(4)病因分型；(5)预后情况：90 d 改良MRS评分，预后不良率、死亡等。

NIHSS评分方法：由北京市东城区第一人民医院两名高年资神经内科医师进行评分，取两名医师评分的平均数为患者的神经功能缺损评分。

1.3 用药情况

所有患者严格按照指南给药:双联抗血小板治疗 (阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg),对不耐受双抗或既往有出血史给予阿司匹林或氯吡格雷单抗血小板, 给予调脂治疗。糖尿病患者控制及监测血糖, 病情稳定后给予降压治疗。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般临床资料比较

与中低龄老年组比较，高龄老年组患者入院时NIHSS评分、合并糖尿病、既往卒中史、房颤史、卒中后肺炎比例较高，两组患者在性别、BMI、合并高血压、高血脂、冠心病、瓣膜性心脏病、抗血小板、抗凝、神经功能进展等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 实验室检查、OCSP分型、病因分型比较

常规血液实验室检查发现，两组患者在血红蛋白、白蛋白、空腹血糖、血脂、尿酸等实验室检查结果方面差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2 两组患者实验室检查结果比较Tab.2 Comparison of laboratory test results between two groups

根据影像学资料，对两组的病灶部位进行分析，两组患者OCSP分型差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。

表3 两组OCSP分型比较Tab.3 Comparison of OCSP classification between two group n(%)

两组患者病因分型结果显示，两组患者大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性栓塞型及原因不明等病因情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

表4 两组病因分型比较Tab.4 Comparison of etiological types between two groups n(%)

2.3 3个月预后不良相关影响因素Logistic回归分析

将两组单因素分析中入院时NIHSS评分、糖尿病、既往卒中史、房颤史、卒中后肺炎纳入多元Logistic回归分析，结果见表5。

表5 两组患者3个月预后不良相关影响因素Logistic回归分析Tab.5 Logistic regression analysis of relevant influencing factors of 3-month poor prognosis in the two groups

在校正了年龄、性别、瓣膜性心脏病、血管情况等基线资料相关因素后，入院时NIHSS评分、糖尿病、既往卒中史、房颤史、卒中后肺炎是高龄老年组患者3个月预后不良的影响因素(P<0.05)，同时也是导致中低龄老年组3个月预后不良的因素(P<0.05)。

2.4 预后情况比较

两组患者，高龄老年组的mRS评分、预后不良率和病死率均高于中低龄老年组(P<0.05),详见表6。

表6 两组患者预后情况比较Tab.6 Comparison of prognosis between two groups

3 讨 论

AMIS具有发病率高、因症状轻易而被忽视，研究[10]表明其急性期进展率较高, 是致残高危人群, 早期进展是轻型脑卒中1年不良结局的独立预测因素, 如未积极治疗并采取二级预防，严重时患者可能会出现残疾或死亡，了解老年卒中患者的临床特点及其预后情况，对于指导老年缺血性脑卒中的诊治具有重要意义。年龄是缺血性脑血管病的危险因素之一，充分了解不同年龄层患者的临床特点及预后情况，可通过提高警惕, 积极诊治, 尽量避免病情发生进展，为老年缺血性卒中患者提供帮助。

老年缺血性脑卒中再发轻型脑卒中早期进展比例较高, 考虑与反复发作基础病变较重有关。年龄、高血压、糖尿病、冠心病、既往房颤史、卒中病史、基线NIHSS评分、基线mRS评分等都曾报道是影响轻型卒中预后的相关因素[11-12]。Lip等[13]研究报道，高龄卒中患者中合并高血压、糖尿病、高血脂、冠心病等慢性病及心房颤动史、卒中史、肿瘤史等比例较高。陈玉辉等[14]的研究表明，70岁以上卒中患者充血性心力衰竭与患者短期神经缺损功能恢复不良密切相关。李海霞等[15]研究提示既往出现心脑血管事件的高龄患者缺血性脑血管事件发生率更高，合并冠心病的高龄卒中患者，更易出现卒中后心血管事件等情况，高龄患者更易并发卒中后肺炎，进一步加重心脏负荷，不利于卒中后神经功能恢复。与非高龄卒中患者相比，高龄卒中患者的病情更重，入院时NIHSS评分更高，更易出现肺部感染、心脏疾病、消化道出血等并发症，发病1个月后临床转归更差。研究[15]显示，高龄患者卒中后肺炎的发生率是中低龄老年患者的2倍。同时，早期神经功能进展是轻型卒中患者预后不良的危险因素。不同年龄段患者的神经功能损伤情况及Barthel指数差异不大且预后相似。

通过对高龄与中低年龄老年卒中患者临床资料进行比较后发现,入院时NIHSS评分、合并糖尿病、既往卒中史、房颤史、卒中后肺炎是高龄与中低年龄老年轻型缺血性脑卒中患者3个月预后不良的影响因素，与患者预后密切相关。患者入院NIHSS评分高与老年轻型缺血性脑卒中早期神经缺损加重有关。通过比较高龄与中低龄老年轻型缺血性脑卒中临床特点，本研究结果表明随着年龄的增长，患者合并糖尿病、既往卒中史及房颤史的比例更高，因年龄可加剧机体功能减退，所以高龄轻型缺血性卒中患者病情更重，更易合并肺炎。因此，高龄老年轻型卒中患者预后更差，不论是高龄老年卒中患者还是中低年龄老年卒中患者，临床通过改善其心血管功能、控制血糖水平，预防感染等都能够改善其预后。

目前定义轻型缺血性卒中的诊断标准尚不明确，本研究中选取入院时NIHSS≤3分作为轻型卒中的诊断标准，可能存在病例选择偏倚。且病例数有限，未进行长期随访，结果可能存在偏差, 有待于大样本多中心研究。

综上所述，本研究结果显示高龄轻型缺血性脑卒中患者相比中低龄患者更易合并心脑血管疾病、糖尿病等基础病，以及卒中相关肺炎，临床预后更差，部分患者可能面临致残结局，积极地预防肺炎，保护心血管功能可改善其预后。本研究为单中心回顾性研究，病例数有限，对患者的选择可能存在偏倚有关，有关高龄与中低龄老年轻型缺血性脑卒中临床特点及预后影响因素还需要进一步深入研究。