叙事医学护理模式对截肢术患者病耻感及心理危机水平的影响

谢夏婷

截肢术是骨科创伤较大的一种手术，可以由不同原因引起，例如创伤、肿瘤、糖尿病、心血管疾病等[1]。在我国，因创伤（骨折、车祸）和糖尿病足而截肢的患者占截肢患者总数的80%[1-2]。由于放化疗技术的进步，因肿瘤导致截肢在骨科已比较少见，然而一旦肿瘤进展至需要截肢手术时，往往需要接受大截肢术，给患者造成巨大形象创伤[3-4]。无论是什么原因引起的截肢，都会给患者造成体形、外在形象和肢体活动等方面的巨大影响，使患者自尊感受到重创，引起强烈的耻辱感，即病耻感[5]。病耻感（stigma）是指因罹患某些影响自我形象的慢性疾病而产生的内心耻辱体验，而截肢术常常引起患者强烈而持久的病耻感[5-6]。由于截肢术导致患者活动障碍，即使接受假肢干预，也容易引起社交困难，因此严重影响患者的生活质量和心理康复。目前国内对截肢术患者病耻感的研究还比较少，仅有少数学者探讨了截肢术患者病耻感的现状及其影响因素[5-6]。因此，针对截肢患者病耻感的护理干预方法还处于探索阶段。近年来，叙事医学护理模式被部分学者用于干预截肢术患者的病耻感，获得了较好的干预效果[7-8]。为了探讨叙事医学护理模式对截肢术患者心理干预的效果，本文对2017年6月-2021年1月68例接受截肢术的患者进行护理干预，探讨该护理模式对截肢术患者病耻感水平及心理危机水平的影响。现对本研究的初步结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月-2021年1月在福建医科大学附属第二医院骨科就诊的68例接受截肢术的患者被确定为研究对象，纳入标准：（1）年龄18 ～60岁；（2）因创伤（骨折、车祸）、恶性肿瘤或糖尿病足等相关疾病而接受截肢术。排除标准：（1）既往或现存焦虑症、抑郁症等精神疾病；（2）严重认知功能障碍；（3）外伤性疾病导致颅脑、胸腔或其他器官严重创伤，需长期躺床的患者，包括意识障碍、植物人状态。根据随机数字表法分为对照组（33例）和观察组（35例）。观察组男20例，女15例；年龄26 ～60岁，平均（45.6±4.4）岁；导致截肢的基础性疾病：外伤16例，糖尿病足13例，骨肿瘤6例；部位：上肢截肢5例，接受下肢截肢30例；接受小截肢15例，大截肢20例。对照组男21例，女12例，年龄27 ～60岁，平均（45.9±4.9）岁；导致截肢的基础性疾病：外伤18例，糖尿病足12例，骨肿瘤3例；部位：上肢截肢6例，下肢截肢27例；小截肢14例，大截肢19例。两组患者在性别、年龄、截肢原因、截肢范围等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施。所有患者自愿参与本研究，填写问卷调查表前，均签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组患者入院时给予骨科健康宣教、住院期间相关注意事项及相关截肢术前心理辅导。对于因车祸、外伤需要紧急手术的患者，于术后1 ～2 d给予心理康复指导。护理人员先向患者介绍截肢术情况，发放截肢术后康复健康宣传手册，告知患者病情、手术可能引起的各种生活不便，指导患者术后进行假肢康复训练，鼓励患者战胜疾病。嘱咐患者定期返院复诊，如有不适，应随时告知主诊医师。对照组仅住院期间给予护理干预，出院6个月随访，进行问卷调查。

观察组在对照组的常规护理基础上，给予叙事医学护理干预措施。具体包括：（1）科室成立骨科截肢术叙事医学护理小组。叙事护理小组由1名高年资主治医师，2名具有截肢术健康宣教经验的主管护师及1名心理咨询师组成，所有小组成员均接受叙事医疗模式培训，经培训合格后开始叙事医疗。叙事小组组长由具有叙事疗法经验的高年资主管护师担任，其他成员协助组长进行护理干预。由医师负责解答患者提出的医疗问题，而其他成员接受护理干预和健康教育。（2）于出院前1天开始接受叙事护理，以后每个月接受1次护理干预，连续干预6次。对于无法返院接受护理干预的患者，通过电话随访，并给予健康宣教及叙事护理干预。（3）开展叙事护理时，首先有主管护师进行护理健康宣教，并给予截肢术后康复训练建议，然后由主治医师交代注意事项。在取得患者及其家属理解与配合下，引导患者敞开心扉，表达患者治疗过程中出现的各种心理问题，如焦虑、抑郁、恐惧等负面心理，充分了解患者的心理康复需求，尽量满足患者的心理需求，必要时和患者家属联系，协助患者心理康复。在实施叙事护理的过程中，护理人员要耐心倾听患者叙述疾病故事，及时给予适当的回应和处置建议。

1.3 观察指标及评价标准

病耻感：采用Fife等编制社会影响量表（social impact scale，SIS）测量患者的病耻感，该量表经国内Pan等翻译为中文版，目前被广泛应用于各种慢性疾病所致的病耻感研究，具有较高的信度和效度，相应Cronbach’α 系数为0.85 ～0.90。量表包含4个维度、24个条目，每个条目分值为1 ～4分，因此量表总分24 ～96分。得分越高表示患者的病耻感越显著[9-10]。所有患者于第一次护理干预时测量入组前SIS评分，并于最后一次护理干预后测量SIS评分。

焦虑抑郁状态：采用Zigmond等[11]研制的医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）测量患者的焦虑抑郁状态。HADS量表包含了焦虑分量表和抑郁分量表两个亚量表，可以一次性测量患者的焦虑和抑郁状态。每个亚量表都包含7个条目。每个亚量表条目分值为0 ～3分，总分为0 ～21分，分值越高焦虑或抑郁状态越严重；该量表的 Cronbach’α 系数为 0.83 ～0.90[12]。HADS同样测量2次，测量时间与SIS量表相同。

满意度调查：所有入组患者于最后一次问卷调查结束时，进行护理满意度评价，满意度分为非常满意、满意和不满意。总体满意度=（满意+非常满意）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0进行数据统计。计数资料采用卡方检验，以率（%）表示。计量资料采用独立样本t检验，以（±s）表示。采用Pearson相关分析法分析SIS评分与HADS评分的相关性。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者病耻感比较

干预前，观察组病耻感得分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组病耻感得分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者SIS得分比较[分，（±s）]

表1 两组患者SIS得分比较[分，（±s）]

组别 干预前 干预后观察组（n=3 5） 7 5.5±7.3 5 9.3±5.9对照组（n=3 3） 7 4.9±7.9 6 5.2±6.5 t值 0.3 2 6 3.9 2 3 P值 0.7 4 5 ＜0.0 0 1

2.2 两组患者焦虑、抑郁状态比较

干预前，观察组焦虑、抑郁得分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后观察组焦虑、抑郁得分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者焦虑、抑郁状态比较[分，（±s）]

表2 两组患者焦虑、抑郁状态比较[分，（±s）]

干预前 干预后 干预前 干预后组别 H A D S焦虑得分H A D S抑郁得分观察组（n=3 5） 1 3.3±2.3 7.8±1.7 1 3.7±2.5 7.8±1.9对照组（n=3 3） 1 2.9±2.4 1 1.2±2.1 1 3.9±2.2 8.9±2.3 t值 0.7 0 2 7.3 5 8 0.3 4 9 2.1 5 5 P值 0.4 8 5 0.0 0 8 0.7 2 8 0.0 3 5

2.3 病耻感与焦虑、抑郁状态的相关性分析

经Pearson相关分析，患者病耻感得分与HADS焦虑得分呈正相关关系（ρ=0.635，P＜0.001）；与HADS抑郁得分呈正相关关系（ρ=0.692，P＜0.001）。

2.4 两组患者满意度比较

观察组总体护理满意度为88.57%（31/35），对照组只有72.73%（24/33），差异有统计学意义（ χ2=7.151，P=0.028），见表 3。

表3 两组患者满意度比较

3 讨论

截肢术是一种严重的破坏性手术，手术后不仅导致肢体破坏，活动功能受限，而且受局部水肿、手术创伤、残端肌肉挛缩等因素影响，产生持续而强烈的疼痛感，因此，截肢术患者术后常常承受着躯体与心理上的双重折磨，其中心理上的创伤表现为不同程度的紧张、恐惧、悲观、绝望[1]。由于患者自我形象紊乱，极易出现自卑感，并进一步发展为社交孤立和社交障碍[8]。目前认为，截肢术引起的心理性创伤是多种因素引起的负性情感体验，药物治疗干预效果差，且不少精神性药物容易导致精神依赖性，因此，心理治疗是降低患者负性心理体验的有效方法[5]。

叙事医学护理是近年来流行的一种新型护理模式，是心理干预护理学的一种特殊形式。与传统以护理人员为主导的心理干预模式不同，这是一种在护理人员引导、协助下，以患者为主导，护患双方共同配合完成的创新性心理干预方法。在叙事医学护理实施时，患者可以通过讲故事、记日记、聊天、倾诉等方式，将患者内心深处的情感体验和疾病诊治过程中遇到的各种困难和经历表达出来，医护人员则在耐心倾听的基础上，通过肯定患者的情绪体验，在充分理解患者的基础上，对患者进行心理辅导、安抚等。叙事医学护理模式被认为是一种综合护理方法，同时具有人文关怀护理、心理干预、连续性护理等优点。研究表明，叙事医学护理模式，可以改善患者的情绪体验，降低病耻感，减少心理危机感[7]。

目前叙事医学护理在骨科领域中的应用较少。曾倩姣等[8]采用叙事护理，对截肢术患者进行干预，结果表明叙事护理可以有效改善患者的心理状态。王和一[7]研究发现，叙事疗法心理护理可以有效缓解截肢患者的负性情绪，并改善患者的心理状态。在本研究中，同样采用叙事医学护理对35例截肢术患者进行护理干预，研究发现，干预前，观察组和对照组SIS相似，但连续给予6个月的叙事护理干预后，观察组SIS得分则明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明叙事医学护理模式明显降低了截肢术患者的病耻感。与曾倩姣等[8]的结果相似，叙事医学护理模式同样降低了截肢术患者的焦虑和抑郁程度，但与曾倩姣等[8]略有不同，本研究采用的是HADS量表。王和一[7]研究发现，12例截肢患者普遍存在自卑、焦虑、抑郁等负性情绪，而本研究则进一步探讨了病耻感。在本研究中，采用Pearson相关分析来进一步探讨患者病耻感得分SIS与HADS焦虑、HADS抑郁得分的相关性，结果发现SIS和焦虑、抑郁均呈正相关关系，差异有统计学意义（P＜0.001）。本研究表明，病耻感是一种与焦虑、抑郁高度相关的情感体验，但不等同于焦虑和抑郁，应区别给予关注。

总之，叙事医学护理模式可以改善截肢术患者的心理状态，降低患者的病耻感，提高护理满意度，值得推广应用。