质量控制在ICU患者CRRT血液净化中的应用价值

陈丽萍

连续肾脏替代疗法（CRRT）作为一种血液净化技术，其可以代替肾脏功能，现阶段，随着该技术的发展，临床多采用这种治疗方式来治疗危重症患者。CRRT每天通过体外循环方式进行缓慢、连续的血液净化，以替代损伤的肾脏功能，从而清除体内的废物，减少炎症介质的分泌，有效减轻患者的病情。但是这种方式在治疗过程中需要将血液引至体外，将其净化后然后输送到体内，其治疗的持续性和特殊性给医院的护理管理工作产生了许多困难[1]。而且ICU这类病房当中患者病情比较危重，因此在人员力量及技术等方面需要给予其最佳治疗保障，让患者治疗能够取得良好的效果[2]。常规护理管理缺乏一定的科学控制流程和方式，导致护理人员在工作中较为盲目，效果不甚理想。因此本文将ICU CRRT患者作为中心，在CRRT治疗时应用质量控制措施，提升护理质量，以期取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月-2021年6月孝感市第一人民医院新院收治的76例ICU血液净化患者。纳入标准：沟通良好；接受ICU血液净化。排除标准：伴随严重心、肝、肾器官功能障碍；传染性疾病；临床资料不完整。随机将其分为对照组和研究组，各38例。研究组男21例，女17例；年龄34 ～77岁，平均（55.5±1.7）岁；疾病类型：23例肾病综合征，15例多功能脏器衰竭。对照组男22例，女16例；年龄35 ～76岁，平均（55.4±1.8）岁；疾病类型：24例肾病综合征，14例多功能脏器衰竭。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者同意本次研究，并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均给予CRRT治疗，使用血液净化机选取CRRT模式，构建血管通路，肝素液由100 mg的肝素钠与18 ml的生理盐水配制而成，置换液与营养液均自行配制，采取前置换液法，血流速度设置为100 ml/min，置换液的流量每小时设置为 2 000 ml，透析液流量每小时设置为2 500 ml，超滤液量控制在100 ml/h，在颈内静脉或股静脉置管，若患者凝血正常则对其实施低分子量肝素进行抗凝，若其存在出血倾向停止应用。每30 min应用生理盐水对血滤器进行冲洗，连续治疗15 h。

对照组：实施常规护理管理，护理人员按照医嘱对ICU患者实施护理干预，并对其和家属实施常规宣教，在CRRT治疗期间密切监测身体指标。治疗完成后对血液滤过器实施消毒等，评估患者病情，控制病情的发展。

研究组：实施质量控制护理管理，（1）构建质量控制小组。由护士长担任组长，按照护理人员的能力及特长针对性分配有关质量控制任务，并制定相关规定要求。组长主要职责是监督护理人员的工作落实情况，首先按照有关血液净化技术规范指导护理人员按照医嘱进行护理，然后构建维护质量控制系统的指导标准，对护理人员实施质量控制，最后构建查房机制和不良事件报告机制，分析影响血液净化护理管理工作的因素，减少不良事件的发生。组内成员主要职责则是对患者进行CRRT治疗和护理，并评估其病情。同时对小组成员实施培训，内容包括ICU管理制度、CRRT护理计划及相关疾病知识等。对于CRRT操作来说护理人员需要持证上岗，从准备置管至上机操作均需要两人核对，详细记录应用时间、人数等，使用完毕后根据相关质量控制标准实施消毒。并在每月末实施1次综合检查，检查完毕后召开质量控制会议，分析CRRT出现的感染情况，分析其出现问题的原因，及时处理CRRT治疗时存在的安全问题。（2）质量控制标准。小组成员需要学习质量控制标准，并逐条进行讲解，让成员了解在护理工作中需要具备何种标准，从而对日常护理进行一定指导。（3）具体措施。①治疗前，小组成员需要参与制定CRRT方案中，并与医生进行交流，明确护理重点，密切观察患者的体征，及时调整治疗方案，对可能产生的情况进行评估，如管路堵塞及CRRT治疗后可能会发生的并发症等；治疗时，患者在穿刺时根据无菌原则进行操作，对其出入量实施监测，密切观察其血压及心率等指标。在CRRT治疗中需要注意各要素间的相互作用，如在实施CRRT治疗时，护理人员需要注意CRRT治疗对患者体温产生的影响，并调节机器温度。治疗后评估患者的临床疗效。②制定质量控制护理表。按照质量控制项目的不同，制定相关的检查管理方式和工作目标，让每个护理成员可以很快接手质量控制工作。同时预防风险，增强小组成员关于感染的培训，每日定时消毒诊疗环境及相关医疗设备，在日常护理中实行七步洗手法。在实施吸痰及通气等护理措施时动作需轻柔，避免对患者产生二次伤害。③血管通路。对患者所应用的引流袋及面罩等根据相关要求进行更换，固定好导管，每日进行更换，应用生理盐水冲洗并保持其通畅。在配置置换液时需要按照无菌原则进行操作，降低感染的风险。为了避免发生堵塞管道的情况，定期抽取5 ml的静脉血，观察血栓指标情况。④患者管理。CRRT在治疗过程中患者的活动会受到一定限制，并且放置导尿管。若患者需实施灌肠或者纳肛，则需要在更换管路时实施，等患者排泄干净后再实施治疗，避免堵管情况的发生。定期帮助患者进行翻身，对受压的身体部位进行按摩，在按摩中动作需要轻柔。同时维持患者的清洁，按照口腔pH值给予漱口液，若患者口腔分泌物比较多，则可以增加护理次数，使其口腔保持清洁。（4）感染控制。将消毒装置安装在ICU净化室内，调节室内的温湿度，控制在适宜温度。在治疗中小组成员需要遵循无菌操作，CRRT治疗完毕后，需要应用消毒剂对血液滤过器彻底消毒。（5）评估凝血功能。患者的凝血功能在一定程度上可对CRRT治疗方案造成影响，所以在实施CRRT操作之前，需要先检测其凝血功能，对是否应用肝素化治疗具有一定的指导作用。仔细查看滤器两侧的血液分布是否出现不均匀情况，滤器的纤维颜色是否出现变深情况等，防止空气进入到体外循环管路中。若患者出现滤器凝血时，则需要应用200 ml左右的等渗盐水进行冲洗。按照患者的实际情况调整血泵转速，其凝血比较严重时则需要立即停止CRRT。（6）一次性用品管理。CRRT治疗患者前所应用的一次性医疗用品，需要检查其包装的良好性和有效期。为保证患者的安全，对所有废弃的一次性医疗用品装入黄色塑料袋中并处理，如管路、穿刺针等。（7）健康教育。收集患者的一般资料，评价其病情、疾病知识掌握程度等，针对不同患者实施不同的健康宣教措施，将相关健康教育的内容制作为卡片的形式，然后按照其文化程度在不同时期使用不同内容的简单明了的文字和图案进行宣教，如入住ICU期、治疗前、治疗时等。在患者入住ICU期对其发放服务卡，其内容包括人员介绍、环境等知识；治疗前宣教内容包括用药指导及注意事项、饮食方案等；治疗时宣教内容则包括稳定情绪，治疗时的注意事项及CRRT治疗效果。（8）排班。对护理任务实施分工包干制度，明确护理人员的责任，按照患者数量和病情程度实施弹性排班，增强夜班等的力量，在此过程中由经验丰富的护理人员带新人。并在每个班次中设置当值组长，其需要给予当班护理人员指导之外，还需要监督其文书书写和措施落实等情况。

1.3 观察指标及评价标准

观察分析两组并发症。记录血压降低、体温降低及透析管周渗血并发症的发生例数，计算其并发症发生率[3]。

观察分析两组护理质量。采用自制量表，包括患者自身舒适度、护理专业度及护理服务态度3项，均为百分制，分值与护理质量呈正比。

观察分析两组干预前后肾功能。包括血肌酐及24 h尿蛋白，血肌酐使用酶法检测，24 h蛋白尿则使用免疫透射法检测。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组并发症对比

与对照组相比，研究组并发症发生率低（P＜0.05），见表 1。

表1 两组并发症对比[例（%）]

2.2 两组护理质量对比

与对照组相比，研究组自身舒适度、护理专业度及护理服务态度评分均高（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理质量对比[分，（±s）]

表2 两组护理质量对比[分，（±s）]

组别 自身舒适度 护理专业度 护理服务态度对照组（n=3 8） 7 6.4±7.3 8 0.3±4.4 8 2.5±7.6研究组（n=3 8） 9 5.7±3.9 9 8.4±1.6 9 7.7±2.1 t值 1 1.4 2 8 1 0.6 3 9 1 1.5 8 7 P 值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.3 两组肾功能对比

与对照组相比，干预后研究组24 h尿蛋白及血肌酐水平均低（P＜0.05），见表3。

表3 两组肾功能对比（±s）

表3 两组肾功能对比（±s）

干预前 干预后 干预前 干预后组别 2 4 h 尿蛋白（g） 血肌酐（μ m o l/L）对照组（n=3 8） 4.3±1.5 3.3±0.3 1 4 5.3±2 4.2 1 3 3.2±2 3.2研究组（n=3 8） 4.3±1.4 1.1±0.2 1 4 5.2±2 4.3 8 9.3±1 1.2 t值 1.4 6 3 1 5.9 6 7 1.1 4 2 1 5.3 4 7 P 值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

3 讨论

CRRT血液净化能够持续性进行替代治疗，有利于维持ICU患者体内的水电解质平衡，稳定血流动力学，能够避免传统治疗方式所发生的容量负荷等情况，因此这种方式逐渐应用ICU急救中[4-5]。ICU患者常常会感到十分疼痛，再加之ICU患者的死亡率比较高，其对死亡的恐惧也相对比较强，经CRRT治疗后还会花费比较高的费用，增加了患者的心理负担，导致在治疗中出现治疗依从性差的情况，影响临床疗效。因此在ICU患者中实施质量控制，以保证CRRT的顺利实施。

CRRT作为治疗ICU患者的重要方式，需要护理人员存在较强的责任意识和专业能力，在ICU血液净化护理中实施质量控制可以提高护理人员对突发事件的处理能力，以保证治疗的顺利开展，提高患者治疗成功率[6]。质量控制的构建和实施可以有效落实各项护理工作，并进行把关和监控，及时实施调整，让每个环节都可以达到理想标准，使其形成一个良性的循环，显著减少护理缺陷，避免护理措施重复进行操作，持续性改进护理质量[7]。ICU患者在应用CRRT治疗时实施质量控制，可以显著减少体温及出血等发生。临床研究表明，质量控制可以最大程度上降低感染的发生率，有利于提高护理质量[8]。本研究在CRRT血液净化中实施质量控制，通过成立质量控制小组，定期对护理人员培训，可及时发现和解决在CRRT治疗中出现的问题，确保工作的顺利开展。ICU实施血液净化治疗的患者进行质量控制能够从多个方面干预，通过对其出现的异常情况进行处理可以显著提高CRRT治疗效果，提升ICU患者的救治成功率，确保其生命安全，对改善患者预后具有一定的积极意义。本研究的结果显示，与对照组相比，研究组并发症发生率低（P＜0.05）。表示质量控制的实施可以显著减少并发症的发生。

ICU患者实施CRRT治疗来代替肾脏功能，可有效纠正电解质失衡、消除血液中的废物，可有效减缓病情的发生，延长其生存期。但是将这种治疗方式应用于患者中会出现一个适应过程，在此过程中能够引发多种并发症[9-10]。临床研究显示，质量控制的实施能够提升血液净化质量，最大程度上降低不良事件的发生率，有利于保障净化治疗的安全性，提高患者的满意度[11]。通过对护理人员进行培训，使其可以更好地掌握感染及CRRT治疗的有关知识，并做好血管通路护理，可以有效减少凝血情况的发生，并对其实施穿刺护理，准确进行封管。同时对患者做好基础管理。ICU中将温度与湿度控制在合适范围内，并根据相关制度要求对环境实施清洁和消毒等。本研究在CRRT治疗时给予质量控制，使CRRT技术可以更好地救治患者，在提升抢救成功率的同时，还有利于提高专科护理水平。而且通过实施质量控制可以有效减少CRRT血液净化中的不良反应，提高血液净化效果，使患者获得更好地治疗效果。质量控制还在一定程度上可以提升护理工作的效率，通过培训可以增强护理人员的操作熟练程度，避免其在工作过程中产生紧张感，从而出现操作失误，造成不良事件。在质量控制中实施弹性排班制度能够让护理人员得到良好的休息，充分调动起工作积极性，提高自身责任，还在一定程度上促进其与患者的交流。通过培训还增强了护理人员的护理水平，提高了其护理服务质量，为医院提供更多的精英，从而为患者提供一个较好的CRRT治疗环境，患者可以拥有一个优质的护理，有效缓解紧张的医患关系[12]。本研究的结果显示，与对照组相比，研究组自身舒适度、护理专业度及护理服务态度评分均高（P＜0.05）。表示质量控制可以显著提升医务人员的专业度，改善患者舒适度，使护理质量得到明显提高。

在ICU患者CRRT血液净化中进行质量控制的目的是提高护理质量和安全，使患者可以从质量控制中享受到舒适、满意的护理服务。质量控制更重视了相关制度的作用，通过建立护理工作量表，可有效预防风险的发生。同时质量控制的实施可制定相关标准，消除操作失误产生的不良事件，使护理人员严格依据标准进行操作，满足护理管理要求，通过规范其操作，减少操作失误导致的医患纠纷。护理人员通过改善CRRT治疗环境，可减少致病菌的数量，控制感染，为患者治疗提供了较好的治疗环境。本研究在CRRT血液净化中实施质量控制重视仪器设备的消毒，对减少感染发生和改善患者肾功能具有一定的积极意义。其中提高护理质量的关键是减少治疗中的隐患，在治疗前实施质量控制，可以减轻后期工作。通过以小组的方式来进行各项护理工作，根据有关标准进行操作和实施。将发现的问题及时反馈，以更好地了解CRRT血液净化中存在的不足，并及时进行改进，使小组成员具备一定的预见性护理意识，减少操作失误的发生。另外，对ICU患者实施健康教育帮助患者正确认识疾病，提高治疗依从性，有利于改善患者的肾功能。本研究的结果显示，与对照组相比，干预后，研究组24 h尿蛋白及血肌酐水平均低（P＜0.05）。表示质量控制在ICU患者应用CRRT治疗时可以有效改善其肾功能。

综上所述，在CRRT血液净化护理质量管理中实施质量控制可以显著减少患者并发症的发生，提高护理质量，值得应用。