复方倍他米松注射液封闭结合中医正骨法与洛索洛芬钠片治疗腰椎小关节紊乱症的临床效果

杜顺杰 潘贵春 宋康康 周婧 朱光全 林留洋

腰椎小关节紊乱症又称为腰椎后关节综合征、腰椎小关节滑膜嵌顿、腰椎小关节半脱位、第五腰神经后侧支挤压综合征等，多是因外力（如腰部姿势不良、腰部扭伤、长期腰部负重、久坐、久站等）导致的腰椎后小关节移位和滑膜嵌入，进而引发腰部疼痛和功能障碍[1]。据统计，由腰椎小关节紊乱症所造成的的慢性腰痛占所有腰痛患者的15% ～40%[2]。临床治疗本病的方法包括针灸、理疗、手法、局部封闭、口服消炎止痛药物和手术治疗等，疗效不一，单一应用远期效果并不理想[3]。目前有关本病的发病机制和治疗方法选择等方面的研究较多，但不同研究治疗方法和结论差异较大，尚未达成一致共识，需要进一步研究。本研究主要探讨用复方倍他米松注射液封闭结合中医正骨法与洛索洛芬钠治疗腰椎小关节紊乱症的效果，旨在为该病的临床治疗提供有价值的参考依据，现将具体结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机单盲对照研究法，选取2018年1月-2020年12月北京市石景山区中医医院收治的120例腰椎小关节紊乱症患者作为研究对象。诊断标准参考文献[4]：（1）有腰部外伤史，损伤轻者表现为隐痛、局限性疼痛或胀痛，损伤重者表现为某一特定位置的剧烈疼痛；（2）腰痛出现前有弹响；（3）深呼吸、咳嗽、喷嚏、大小便用力、久坐久站、腰部活动等均可使腰痛加重，并向侧下肢放射，但痛不过膝；（4）腰部活动障碍显著，重者呈强迫体位，可触及椎旁骶棘肌痉紧张、痉挛；（5）CT或X线检查可见部分患者小关节间隙不对称、变窄或消失，椎体棘突偏移。纳入标准：（1）均根据临床症状和体征确诊；（2）年龄18 ～70岁；（3）符合上述诊断标准。排除标准：（1）合并有严重骨质疏松症、脊柱骨折、严重腰椎间盘突出等造成的腰腿疼痛；（2）病变小关节处皮肤存在破损感染；（3）发病后曾应用或正在应用本研究以外的其他手段治疗；（4）合并严重的肝肾疾病、心脑血管疾病、造血系统疾病、免疫系统疾病、感染、糖尿病、肿瘤等；（5）患有精神疾病、癫痫；（6）妊娠或哺乳期妇女。按照随机性原则将其分为对照组（60例）和研究组（60例）。其中对照组男32例，女28例；年龄34 ～70岁，平均（49.52±6.40）岁；病程2 h ～17 d，平均（4.91±1.35）d；发病部位：L3 ～431例，L4 ～516例，L5～S113例。研究组中男37例，女23例；年龄29 ～70岁，平均（50.03±5.97）岁；病程 2 h ～21 d，平均（5.15±1.80）d；发病部位：L3 ～430例，L4 ～519例，L5～S111例。两组年龄、性别、病程、发病部位一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组给予腰部斜扳法复位治疗和洛索洛芬钠片（洛那，迪沙药业集团有限公司，国药准字H20050437，0.06 g×24片）口服治疗，具体方法为，（1）腰部斜扳法复位治疗：患者于硬板床上行俯卧位，治疗医师先用一手拇指从上至下对棘突进行逐个按压，然后逐个按压棘突旁两侧，寻找病变部位和压痛点，接着以病变部位为中心对局部肌肉进行放松，放松手法主要为一指禅揉、按、推等，时间为5 ～10 min，之后令患者更换为患侧肢体在上的侧卧位，健侧肢体呈自然伸直状态，患侧呈屈髋屈膝状态，医师位于患者背侧，一手握住髂部，一手握住肩部，嘱患者放松并旋转腰部，医师在患者充分放松状态下尽力将握肩和握髂的手分别向前和向后，用力做一推板动作，若听见“咔哒”的弹响声，则提示复位成功，否则为未成功，对未成功者重复上述治疗。复位成功后嘱患者适当卧床休息，10 d内避免做弯腰动作。（2）药物治疗：给予洛那口服治疗，1片/次，3次/d，饭后服用，连续服用7 d。

研究组给予复方倍他米松注射液[得宝松，上海先灵葆雅制药有限公司，国药准字J20130084，规格：1 ml∶二丙酸倍他米松（以倍他米松计）5 mg与倍他米松磷酸钠（以倍他米松计）2 mg]封闭结合中医正骨法与洛索洛芬钠治疗，具体治疗方法为，（1）局部封闭：患者取坐位，治疗医师在患侧压痛最明显位置进行标记，并作为进针点，常规局部皮肤消毒铺巾，用10 ml注射器抽取盐酸利多卡因注射液（山西晋新双鹤药业有限责任公司，国药准字H11022295，5 ml∶0.1 g）5 ml，再用 0.9% 氢化钠注射液稀释至1%浓度，然后进行局部浸润麻醉。麻醉完成后将针头退出，更换为长针头，垂直刺入腰部压痛点，一般在棘突旁1.5 cm处，深度约为2.5 cm，可感觉针下有沙砾感，患者主诉酸麻胀痛感，准确定位后抽取5 ml 2%盐酸利多卡因注射液+1 ml得宝松+0.9%生理盐水稀释液进行深部注射，对前后左右压痛点进行阻滞封闭治疗。完成操作后用输液胶贴对进针点进行固定，治疗后第2天可进行以不痛为度的腰部和下肢主动功能锻炼。（2）中医正骨法：封闭后进行，主要包括放松手法、复位手法和善后手法。放松手法和复位手法同对照组，善后手法具体为：患者完成复位后，治疗医师对其腰部进行按摩，时间3 ～5 min，待腰部完全放松后可进行一定程度的腰部运动，若复位效果良好，患者的疼痛感会大幅减轻，甚至可立即下床做弯腰等动作。放松和善后手法治疗1次/d，连续治疗7 d。（3）药物治疗：给予患者洛索洛芬钠片口服治疗，方法同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：治疗后对患者进行评价，标准：患者自觉治疗后临床症状和体征消失，腰部可恢复正常活动为痊愈；患者自觉症状和体征基本消失，腰部可正常活动，但过度弯腰时仍有局部疼痛为显效；患者自觉临床症状有所减轻，但仍有腰部酸胀感，且活动后有轻度症状为有效；患者自觉症状和体征无改善，甚至加重为无效[5]。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）腰部疼痛：治疗前，治疗后即时、2周、1个月、2个月应用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者腰部疼痛情况，评分0 ～10分，0分无痛，10分剧痛。（3）腰部功能障碍：分别于治疗前、治疗后即时、2周、1个月、2个月应用日本骨科协会评估治疗分数（JOA）评价两组患者腰部功能障碍情况，评分0 ～29分，分数越高表示功能障碍越轻。（4）复发情况：随访3个月，记录复发情况，以患者再次出现腰部剧烈疼痛和主动、被动活动障碍，患椎旁有压痛，且影像学检查提示腰椎棘突有异样改变为复发。

1.4 统计学处理

统计学分析采用SPSS 20.0统计学软件进行，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组腰部疼痛比较

治疗前两组腰部VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后即时、2周、1个月、2个月两组腰部VAS评分呈明显降低趋势，研究组治疗后即时、2周、1个月、2个月腰部VAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组腰部疼痛VAS评分比较[分，（±s）]

表2 两组腰部疼痛VAS评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后即时 治疗后2周 治疗后1个月 治疗后2个月对照组（n=60） 6.41±1.04 4.63±1.09 4.29±0.80 3.95±0.96 2.41±0.53研究组（n=60） 6.54±1.18 3.82±1.15 3.67±0.73 2.58±0.68 1.22±0.40 t值 0.640 3.960 4.434 9.020 13.882 P值 0.523 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 两组腰部功能障碍比较

治疗前两组腰部JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后即时、2周、1个月、2个月两组腰部JOA评分呈现出先升高后稳定趋势，研究组治疗后即时、2周、1个月、2个月腰部JOA评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组腰部功能障碍比较[分，（±s）]

表3 两组腰部功能障碍比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后即时 治疗后2周 治疗后1个月 治疗后2个月对照组（n=60） 10.96±2.64 14.93±2.10 16.44±3.08 16.87±3.16 16.14±4.07研究组（n=60） 10.89±2.75 16.32±2.68 18.70±3.17 18.93±2.84 18.72±3.80 t值 0.142 3.162 3.960 3.756 3.589 P值 0.887 0.002 0.000 0.000 0.000

2.4 两组复发情况比较

随访3个月，对照组复发13例（21.67%），研究组复发4例（6.67%），研究组复发率低于对照组，差异有统计学意义（字2=4.386，P=0.036）。

3 讨论

腰椎小关节为外有关节囊包绕的滑膜关节，其关节囊上附着有拉紧关节囊作用的肌纤维，可避免关节滑膜发生嵌顿。由于腰椎椎间盘大且厚，以及椎间关节面与矢状位接近，因此腰部具有屈伸活动度大，但旋转和侧屈的活动度小的特点[6]。椎间盘在脊柱前屈时的负重力增加，关节突关节呈现略微张开的状态，其在脊柱后伸时的负重力增加。当脊柱在侧屈和旋转时，一侧关节突关节张开，另一侧受压，同时关节间隙减小。由于腰部活动频繁，当姿势不良、肌肉平衡失调时，就极易发生急性的关节突关节损伤[7]。

祖国医学将该病命名为腰椎小关节错缝，属于“弹响”或“闪腰”的范畴，其病机主要为气滞血瘀，经络不通，当运动不当时，经脉受损，血溢脉外，脉络瘀阻，为肿为痛。中医治疗该病的主要原则为活血行气，舒筋通络，通过推拿、针灸、正骨手法等解除腰椎滑膜嵌顿和关节错位，从而减轻疼痛[8]。中医正骨手法是中医治疗腰椎疾病的特色手法之一，具有效果确切、损伤小、费用低廉等优点，在临床得到广泛应用。目前治疗腰椎疾病的手法繁多，但效果不一，因此寻找有利于提高治疗效果的科学、合理、安全的手法一直是中医学研究的重点。根据生物力学研究，手法主要为前屈、后伸、牵拉和扭转4个动作组合，有效解除腰椎小关节错位和滑膜嵌顿是治疗疾病的关键。本研究中的中医正骨手法主要为复位手法，配合放松手法和善后手法按摩[9]。腰部斜扳手法能通过纠正小关节紊乱和滑膜嵌顿、改变突出髓核和神经根位置、降低髓核内压等作用来达到促进水肿吸收、改善疼痛等目的。由于传统腰部斜扳法存在定位不准确、手法不标准、力量分散等不足，因此越来越多的学者开始关注定位腰椎斜扳手法。常用的定位方法是在进行斜扳法时对病变椎体用肘部或拇指进行按压，以确定病变部位，从而进一步提高临床治愈率[10]。本研究中对两组患者主要采用该种手法进行复位，其定位精确，疗效满意。

除理疗外，镇痛药物也是腰部疼痛患者常用的一种治疗方式，其在缓解患者疼痛症状方面发挥着重要作用。洛那是新一代丙酸类非甾体抗炎药，具有抑制炎症反应、缓解疼痛的作用。洛那口服以原形药的形式存在于胃肠道中，经消化道吸收后能快速转化为反式羟基活性代谢物，该物质具有强力地抑制前列腺素、环氧化酶等炎症和疼痛介质合成的作用，此外其还有利于维持环氧化酶-1、环氧化酶-2水平平衡，因此对患者心血管的影响较小，同时该药对胃肠道刺激小，不会造成胃溃疡、胃穿孔甚至是出血等并发症[11]。

局部封闭治疗操作简单、对人员和设备要求不高、费用低廉，具有快速且持久消除疼痛的作用。得宝松是一种腰椎疾病椎管内治疗的常用药物。作为微溶性二丙酸倍他米松和可溶性倍他米松磷酸钠的复合制剂，该药物具有强效抗炎、抗过敏、抗风湿的作用，其中前者能持续性发挥作用，后者被注射后能快速被吸收并发挥作用，二者结合既能快速起效，又能长时间控制症状，在腰痛、关节炎、坐骨神经痛等疾病的治疗中常被应用[12]。本研究对60例研究组患者综合应用包括放松、复位和腰部按摩的中医正骨手法及得宝松封闭治疗和洛那口服治疗，以采用腰部斜扳法复位和洛那治疗的患者作为对照组，结果显示研究组治疗总有效率更高（P＜0.05），治疗后即时、2周、1个月、2个月，研究组腰部VAS评分均低于对照组，腰部JOA评分均高于对照组，随访3个月，研究组复发率低于对照组（P＜0.05），说明研究组治疗后腰部疼痛和功能障碍减轻和缓解更为明显，且复发率更低，提示该3种中西医治疗方法的综合利用效果突出，可通过关节错位和滑膜嵌顿的复位促进肌肉恢复到正常状态，辅以得宝松封闭治疗和洛那口服治疗能真正快速有效且持久的控制腰疼症状，促使疾病痊愈。

综上所述，复方倍他米松注射液封闭结合中医正骨法与洛索洛芬钠片治疗腰椎小关节紊乱症效果显著，得宝松局部封闭辅以中医正骨法不仅能在治疗即刻就使患者获得疼痛缓解，还能有效促进腰椎功能的改善和恢复，该种方法效果稳定，复发率低，值得临床推广应用。