获得性免疫缺陷综合征伴浆母细胞淋巴瘤1例

张天铭，陈琼荣

患者男性，27岁。因发现口腔新生物半个月余，腹痛2天，于2020年5月13日入院。体格检查发现患者口腔上颚见一形状不规则新生物，表面无出血，左侧上颌骨肿胀(图1)；右下腹压痛，无反跳痛等其余临床症状与体征。入院后外周血检测结果显示：血清蛋白电泳及尿本周蛋白无异常。PET-CT提示：左侧上颌窦见软组织密度肿块，大小7.1 cm×4.2 cm×4.5 cm，并向外侵犯；肺、肾等器官以及骨质和淋巴结见多发结节影(图2)。患者行右肾周肿块穿刺活检和右侧腹股沟淋巴结局部切除活检。

图1 肿瘤位于患者上腭部和左上颌骨 图2 PET-CT示：全身多处受累 图3 右侧腹股沟淋巴结切除活检组织：体积较大的异型浆细胞样瘤细胞弥漫性浸润 图4 瘤细胞CD38呈阳性，EnVision法

病理检查右肾周肿块活检组织：镜下见正常肾组织旁体积较大、形态异常的浆细胞样细胞聚集。免疫表型：浆细胞样细胞CD20、CD3(-)，CD38、MUM1、Kappa(+)，Lambda(+，多于Kappa阳性细胞数量，提示轻链限制)，Ki-67增殖指数约80%。诊断为伴有浆细胞分化的淋巴瘤(如浆母细胞性淋巴瘤、伴浆细胞分化的大B细胞淋巴瘤等)；建议切除体表肿大的淋巴结送病理检查，进一步明确诊断。

右侧腹股沟淋巴结切除组织：镜下见淋巴结结构完全破坏，体积较大的瘤细胞弥漫生长伴星空现象；肿瘤细胞形态不一、核偏位，具有丰富的嗜碱性胞质，可见单个中位核仁或多个边集核仁(形似浆母细胞和免疫母细胞)；也可见少量分化相对成熟的浆细胞样细胞，核分裂和凋亡小体易见(图3)。免疫表型：瘤细胞MUM1、CD10、BCL-2(+)，CD38(图4)、CD138(灶+)，BCL-6散在(+)，C-myc(+，60%)；p53(散在+，野生型)，CD20、CD19、PAX-5、CD79a、CD3、CD4、CD8、CD30、ALK-1、Cyclin D1、EMA和HHV-8均(-)；Ki-67增殖指数为90%；Kappa(少数+)、Lambda(散在+)，且Lambda阳性细胞数多于Kappa阳性细胞数；原位杂交检测：EBER(+)。

病理诊断：浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)，患者确诊并接受治疗后4个月余死亡。

讨论PBL是具有浆母细胞形态和免疫表型的大B细胞淋巴瘤，主要发生于免疫缺陷患者(HIV最常见)，也可见于医源性免疫抑制患者，常同时有EBV感染，好发于口腔，可累及鼻腔、胃肠道等部位及全身淋巴结[1-2]。瘤细胞体积较大、核偏位，可见单个中位核仁或多个靠近核膜的核仁；瘤细胞可见浆细胞分化，核偏位深染，具有丰富的嗜碱性胞质；瘤细胞常弥漫生长，核分裂象及凋亡小体易见，并可见组织细胞吞噬凋亡小体形成的星空现象；免疫组化检测丢失成熟B细胞标记，但其对CD38、CD138或MUM1浆细胞标记始终表达。Ki-67增殖指数通常>75%。虽然PBL常见于HIV感染或免疫缺陷患者中，但约62%的病例表达EBER，只有少数患者表达HHV-8，可能与HIV继发HHV-8感染有关[2]。多数PBL病例存在IgH基因重排，在少数无IgH重排的病例中可出现Ig轻链重排[3]。

本例患者免疫表型提示肿瘤细胞具有轻链限制，是伴浆细胞分化病变具有肿瘤单克隆性的有力证据。本例瘤细胞不表达CD20、PAX-5、CD79a等成熟B细胞标记，此时应考虑B细胞标记阴性的淋巴瘤，如ALK阳性大B细胞淋巴瘤、浆细胞瘤/骨髓瘤、PBL、原发渗出性淋巴瘤等。本例加做免疫组化显示瘤细胞ALK、CD30、HHV-8均阴性，而CD138阳性，根据细胞形态、艾滋病患者、EBER阳性、口腔及其他多个部位均可见肿瘤，最终诊断为PBL。

由于PBL组织形态、免疫表型与其他具有浆母细胞形态的淋巴瘤相似，故精准诊断有一定难度，需与下列肿瘤鉴别。(1)EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(非特指)：多见于年轻人，艾滋病患者也可以发生EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，但瘤细胞表达成熟B细胞标记；而本例不表达这些B细胞标记。(2)ALK阳性大B细胞淋巴瘤：好发于年轻男性，一般淋巴结内发病，具有窦性生长特点，也不表达成熟B细胞标记和CD30，表达CD138、CD38和MUM1等浆细胞标记和EMA，且ALK强表达，EBER不表达。(3)浆母细胞型浆细胞瘤/骨髓瘤：多由浆细胞瘤或骨髓瘤恶性演变导致，可具有幼稚的浆母细胞样形态和活跃的核分裂活性，不表达成熟B细胞标记，表达CD138、CD38和MUM1等浆细胞标记，但不表达EBER，与HIV感染无关，常发生于老年人的骨髓，且血清中M蛋白及尿液中本周蛋白常阳性；需结合病理和临床资料进行鉴别。(4)原发渗出型大B细胞淋巴瘤(实体型)：也常发生于年轻的艾滋病患者，瘤细胞具有浆母细胞样形态，也可丢失成熟B细胞标记并不同程度表达CD138、CD38和EBER，但瘤细胞表达CD30、EMA和HHV-8，与PBL不同。成熟B细胞标记常阴性，EBER和HHV-8阳性。(5)HHV-8阳性弥漫大B细胞淋巴瘤(非特指)：也见于HIV感染者，但常好发于HHV-8阳性的多中心性Castleman病，且无IG基因突变；瘤细胞一般丢失成熟B细胞标记，但EBER阴性、HHV-8阳性。

PBL临床少见，具有浆母细胞形态、不表达成熟B细胞标记，与HIV和EBV感染有关，组织学形态易误诊；但通过综合分析HE形态、免疫组化和EBER原位杂交结果，再密切结合临床病史和其他辅助检查资料，病理医师可以对PBL做出准确诊断。