老年腰椎退行性疾病患者MIS-TLIF术后融合器后移的影响因素

傅赛琼 常磊 张明彦 何玉婷 胡婵 (湖南省人民医院脊柱外科，湖南 长沙 411400)

腰椎退行性疾病(LDD)好发于65岁以上老年人，可引起腰腿疼痛、下肢活动障碍，影响日常生活〔1〕。微创经椎间孔路腰椎椎体间融合术(MIS-TLIF)是目前治疗LDD的常用手术方式，能有效缓解患者疼痛、改善腰椎功能，但部分老年患者术后易发生融合器后移，导致腰腿疼痛复发，严重可引起椎间隙塌陷，增加二次手术率〔2,3〕。因此，分析老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的影响因素至关重要。本研究拟分析老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选择2018年10月至2020年2月湖南省人民医院收治的64例老年LDD患者。纳入标准：①符合《外科学》〔4〕中LDD的诊断标准；②接受MIS-TLIF术治疗，术程顺利；③由同一手术医师主刀。排除标准：①术前合并严重并发症，如下肢瘫痪、大小便失禁等；②合并腰椎恶性肿瘤、结核或骨折等腰椎疾病；③责任椎间隙严重畸形或发生50%以上压缩；④合并严重心、肝、肾功能不全，无法耐受手速；⑤近期服用过骨代谢类药物治疗。64例老年LDD患者中男27例，女37例；年龄61～85岁，平均(68.75±2.78)岁；病变节段：单节段49例，2～3个节段15例。

1.2手术方法 所有患者在全麻下行MIS-TLIF治疗：患者取俯卧位，在X线透视下明确病变部位，并进行体表标记；常规消毒铺巾，标记处正中线旁6 cm作切口，置入微创通道，将下关节突用骨刀去除后，剥离并去除椎板，并将椎间髓核摘除，保留骨性终板后松解神经根；将咬除的碎骨块植入椎间隙，并将大小合适的融合器置入后方；游离神经根进行充分减压；将4枚椎弓根螺钉在C臂机透视下置入，并安装连接钛棒，恢复脊柱生理弯曲后，常规放置引流管，缝合切口。

1.3基线资料收集 (1)查阅患者病历资料，统计患者年龄、性别、体重指数；(2)术前经X线检查明确患者病变节段数；使用双能X线吸收仪测定患者骨密度T值，正常值：-1

1.4融合器后移评估 通过门诊随访至术后1年，每3个月回院复诊1次；参照《腰椎侧方椎间融合术应用中国专家共识》〔5〕，结合术后腰椎CT检查，评估患者术后1年时融合器后移情况，融合器相对位移>3 mm即为融合器后移。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1基线资料比较 64例老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移18例(28.13%)，未后移46例(71.88%)。 两组性别、年龄、体重指数、病变节段数、手术时间及术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；后移组骨密度T值、融合器接触面积低于未后移组，椎间隙高度高于未后移组，骨性终板完整保留率低于未后移组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的单项Logistic回归分析 将术后融合器后移情况作为因变量(1=后移，0=未后移)，将骨密度T值、椎间隙高度、骨性终板完整性、融合器接触面积作为自变量，其中骨性终板完整性赋值：1=完整保留，0=未完整保留；经单项Logistic回归分析结果显示，椎间隙高度高、骨性终板不完整保留是老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的危险因素(OR>1，P<0.05)，骨密度T值高、融合器接触面积高是老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2。

表2 老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的单项Logistic回归分析

2.3老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的多元Logistic回归分析 将术后融合器后移情况作为因变量(1=后移，0=未后移)，并将基线资料检验结果P值放宽至<0.2，纳入符合条件的自变量并赋值，建立多元Logistic回归模型，结果显示，椎间隙高度高、骨性终板不完整保留是老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的危险因素(OR>1，P<0.05)，骨密度T值高、融合器接触面积高是老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表3。

表3 老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的多元Logistic回归分析

3 讨 论

MIS-TLIF是治疗LDD的常用术式，具有微创、术后恢复快的优势，可维持患者脊柱的稳定性，但术后易发生融合器后移〔6〕。沈鲲等〔7〕研究中，144例LDD患者TLIF术后融合器后移率达27.78%。本研究中64例老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移率达28.13%，提示TLIF术后融合器后移率仍较高。因此，对老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移的影响因素进行分析，对改善患者预后具有重要意义。

本研究结果初步推测老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移受骨密度T值、椎间隙高度、骨性终板保留完整性、融合器接触面积的影响，且经多元回归分析进一步证实。分析原因在于，骨密度T值：骨密度T值低患者，主要是由腰椎椎体骨量丢失所致，表明患者腰椎骨内部生理结构退变，骨小梁呈细小、稀疏的改变，此时易增加患者骨质的脆性，使融合节段终板承受压强的最大值降低，当受到超过骨质承受范围外的压力作用时，易导致腰椎椎体骨质断裂，引起融合器后移〔8,9〕。有研究发现，骨密度低的患者在置入螺钉后，椎弓根的把持力相对较弱，可出现后方支撑失效、稳定性丢失，增加前方承受的压力负荷，导致融合器后移〔10〕。因此，在老年LDD患者行MIS-TLIF治疗前，应对患者骨密度进行测定，针对骨密度T值低的患者，可使用抗骨质疏松药物治疗，如碳酸钙、葡萄糖酸钙或抑制骨吸收药物，以提高患者骨密度T值，降低术后融合器后移风险。椎间隙高度：椎间隙高度过高表明术后椎间隙存在过度撑开的情况，而由于腰椎部位前椎间盘的解剖高度明显高于后椎间盘，导致MIS-TLIF术后后方椎体所承受的应力较前椎间盘更大，更容易发生损伤，增加术后融合器后移的发生风险〔11,12〕。另外，与前椎间盘相比，后椎间盘在进行椎间加压时，所受的压缩力更强，从而造成前椎间盘无法得到充分压缩，减少骨质终板与融合器的接触面积，对应力的集中造成影响，从而导致术后融合器后移〔13〕。因此，在进行MIS-TLIF治疗时，应充分进行骨质植入，并将植入物的位置尽量放置在椎体中央部位，并进行充分加压，以降低椎间隙高度，避免椎间隙过度撑开所致的术后融合器后移。

骨性终板的完整性：腰椎骨性终板具有丰富的血流供应，能够使骨生成，在MIS-TLIF术后有利于植骨融合〔14〕。而术中若将骨性终板从松质骨表面去除，则会无法为椎间隙撑开时提供支撑，导致术后易发生融合器后移，但若保留骨性终板的完整性，又会影响植骨区域的血流供应，导致椎体间植骨融合延迟，影响患者手术效果〔15〕。而目前临床对于是否保留骨性终板并无同一标准。因此，建议在处理骨性终板时，充分保留融合器放置区域的骨性终板，并将该处的软骨终板充分清理；而融合器未放置区域则部分保留骨性终板，充分清除软骨终板，在尽量保证植骨区血流供应的同时，减少术后融合器后移的发生。融合器接触面积：选择融合器偏小的患者，术后融合器与终板接触面积相对偏低，可导致终板承受的压强增加，并使椎体间压强作用呈不均匀分布，而终板的抗压强度主要来自后外侧区域，中央区域最薄弱，从而易导致融合器的稳定性减弱，抗压能力降低〔16,17〕。而融合器与终板充分接触时，尤其是超过30%以上的接触面积时，融合器能够起到充分的支撑作用，而不易发生融合器后移〔18〕。因此，在MIS-TLIF治疗过程中应选择大小合适的融合器，且可在融合器周围使用充足的骨质植入，将中间空洞区进行填实加压，不仅能使椎间骨性融合，也能够增加有效支撑面积，降低融合器后移的发生风险。

综上，老年LDD患者MIS-TLIF术后融合器后移受骨密度T值、椎间隙高度、骨性终板保留完整性、融合器接触面积的影响，可采取抗骨质疏松治疗、术中应注意融合器加压、保留骨性终板的完整性及选择大小合适的融合器等方式，以降低融合器后移的发生风险。