代谢综合征对前循环脑梗死患者颈动脉结构的影响

杜晓光 马晓艳 张晓红 周丽

(潍坊市人民医院 1神经内科，山东 潍坊 261000；2重症医学科；3超声科)

代谢综合征(MetS)是一组以高血压、糖代谢异常、脂代谢异常和腹型肥胖为特征的临床综合征。随着我国人口老龄化加剧，居民暴饮暴食及久坐少动等不良生活方式的增多，MetS的患病率逐年增加，其中老年人群的患病率高达58.1%〔1〕。MetS及其组分均可增加动脉粥样硬化的风险。动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的重要原因。虽然亚洲人群以颅内动脉粥样硬化更为普遍〔2〕，但一项基于中国缺血性脑卒中人群的多中心研究发现，随着年龄增长，颅外动脉狭窄的比例逐渐接近颅内动脉，40～49岁患者的颅内外动脉狭窄的比例为3∶1，该比例在80岁患者中上升为1∶1〔3〕。由于颈动脉粥样硬化(CAS)可以间接反映脑动脉粥样硬化的程度，且颈动脉超声是一种简便、有效、无创的评估血管结构成像方法。故本研究旨在通过颈动脉超声检查探讨MetS及其组分对老年前循环脑梗死患者颈动脉结构的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取潍坊市人民医院神经内科2016年5月至2018年6月收诊的年龄≥60岁的老年急性前循环脑梗死患者105例，其中男58例，女47例，平均年龄(70.8±6.87)岁，根据是否患MetS，分为MetS组 59例和非MetS(即No-MetS)组46例。

1.2纳入标准 (1)脑梗死诊断标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准，并经头颅计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)证实〔4〕，②发病时间≤72 h。(2)MetS的诊断标准：根据《中国2型糖尿病防治指南(2013 年版)》〔5〕诊断标准及脑梗死急性期对MetS各组分的影响，修订如下：①中心性肥胖：腰围，男≥90 cm，女≥85 cm；②高血糖：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖(2 h PG)≥7.8 mmol/L，否认糖尿病史，出院后3个月门诊行口服葡萄糖耐量试验〔6〕仍符合上述标准者或既往确诊糖尿病者；③高血压：血压≥130/85 mmHg，否认高血压病史，脑梗死发病超过1 w后的24 h平均动脉压仍符合上述标准者〔7〕或已确诊为高血压者。④空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，具备以上3项或更多项即可诊断MetS。

1.3排除标准 ①后循环脑梗死；②非动脉粥样硬化原因导致的脑梗死；③明显脑水肿、梗死后出血转化、应激性溃疡等严重脑卒中后并发症；④创伤、血液病、结缔组织病及严重的全身性疾病；⑤已接受他汀或贝特类药物治疗；⑥无法行头MRI或颈动脉超声检查。

1.4方法

1.4.1基本资料 收集人口学资料包括既往病史、吸烟史、饮酒史、心脏病史(包括冠心病、心力衰竭、心房纤颤)等，记录血压及腰围。吸烟的标准是每日1支且连续 1 年以上，饮酒的标准是每日饮酒50 g(1两)且连续1年以上〔8〕。

1.4.2实验室检查 患者均空腹8 h后次日清晨抽取肘部静脉血以检测TG、HDL-C、FPG等，随后口服葡萄糖75 g，2 h后再次留取静脉血检测2 h PG。

1.4.3颈动脉彩超检 GE彩色多普勒超声仪，探头频率5～10 MHz，患者去枕平卧，至少休息15 min，头偏向一侧，充分暴露受检血管，2个测量位点分别是颈总动脉分叉口近心端1 cm和2 cm处，测量以上2个位点的颈动脉内膜中层厚度(CIMT)，记录两侧CIMT的平均值；检测颈总动脉、颈动脉分叉处、颈内动脉颅外段，双侧6段血管的斑块总数和斑块性质。根据中国医师协会超声医师分会血管超声检查指南，中层厚度(IMT)及斑块的界定：CIMT≥1.0 mm 为内膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm定义为斑块〔9〕。根据斑块的物理特征分为稳定斑块和不稳定斑块，稳定斑块包括扁平斑和硬斑，不稳定斑块包括软斑、混合斑和溃疡斑〔10〕。颈内动脉狭窄的诊断标准，采用2003年美国放射年会超声会议公布的标准〔11〕，狭窄率<50%为轻度狭窄，狭窄率50%～69%为中度狭窄，狭窄率≥70%为重度狭窄，多处狭窄者以狭窄最重处为准。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、非参数检验、χ2检验、线性趋势χ2检验、多元逐步回归分析、二分类Logistic回归分析。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组年龄、性别、吸烟史、饮酒史及心脏病史差异无统计学意义(P>0.05)。MetS组腰围、FPG、2 h PG、收缩压、舒张压和TG显著高于对照组(P<0.05)，HDL-C显著低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组CAS结构指标比较 MetS组CIMT、不稳定斑块发生率和颈动脉中度以上狭窄发生率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组基线资料比较〔M(Q25,Q75)〕

表2 两组CAS结构指标比较〔n(%)〕

2.3MetS组分个数与CIMT的关系 MetS 1组分组(患MetS任1项组分)～MetS 5组分组(患MetS任5项组分)例数分别为17、15、23、24、12例，CIMT分别为(0.97±0.17)mm，(1.01±0.12)mm，(1.03±0.17)mm，(1.07±0.13)mm，(1.16±0.12)mm。随着MetS组分个数的增多，老年前循环脑梗死患者的CIMT逐渐增加(χ2=6.065，P=0.014)。

2.4MetS组分对老年前循环脑梗死患者CAS的影响 以腰围、FPG、2 h PG、收缩压、舒张压、TG和HDL-C为自变量，以CIMT为因变量，进行多元逐步回归分析结果显示，腰围、收缩压和2 h PG是老年前循环脑梗死患者CIMT的主要影响因素(P<0.01，P<0.001)，见表3。以是否存在颈动脉中度以上狭窄为因变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示，收缩压是老年前循环脑梗死患者颈动脉中度以上狭窄的主要影响因素〔B=0.045,标准误=0.020,Walds=4.917,P=0.027,Exp(B)=1.046,95%CI:1.005～1.089〕。

表3 CIMT影响因素的多元回归分析

3 讨 论

CIMT增厚、动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄闭塞是CAS发展过程的不同阶段，它们可以同时存在，均与缺血性脑卒中有着密切的联系。MetS增加CAS的风险〔12〕，且与老年非心源性脑梗死发病和死亡的风险增加有关〔13〕。本研究结果提示伴MetS的老年前循环脑梗死患者颈动脉结构损害的程度较对照组加重。本文的研究对象为老年脑梗死患者，这类患者是MetS的特殊人群，本文关于MetS对该类患者CAS的影响与之前的研究结果一致〔14～16〕。

IMT不仅是动脉粥样硬化的早期指标，也可以反映CAS的进展情况〔17〕。本研究发现在MetS的各组分中，影响老年前循环脑梗死患者CTMT的主要因素是腰围、收缩压和2 h PG。随着MetS组分个数的增加，老年前循环脑梗死患者的CIMT逐渐增加。腹型肥胖是MetS的主要始发因素，与胰岛素抵抗、脂肪组织功能障碍和炎症等多种代谢紊乱有关，增加动脉粥样硬化的风险〔18〕，故腹型肥胖在一系列参与动脉粥样硬化发生发展的相关危险因素中具有关键地位。而高血压通过机械作用力和冲击作用改变血流动力学，损伤内膜，促进CIMT增加。MARE等级研究数据显示高血压和腹型肥胖在参与MetS相关的CAS发病机制中起关键性作用〔19〕。Kerimkulova等〔20〕研究发现，在MetS的组分中，与CIMT相关性最强的因素是高血压和腹型肥胖，本文与其研究结果一致。MetS的病理生理机制还与糖耐量受损有关，高血糖通过促进血管内皮功能紊乱和血管平滑肌细胞增殖引起颈动脉结构的改变〔21〕。Kato 等〔22〕研究发现2 h PG与IMT显著相关，本文与其研究结论一致。

颈动脉狭窄是CAS的晚期表现，可以导致其远端分支血管供血区域发生分水岭区低灌注，导致脑梗死〔23〕。本研究发现在MetS各组分中，影响老年前循环脑梗死患者颈动脉中度以上狭窄的主要因素是收缩压。本研究与Admani等〔24〕的研究结果一致，该研究发现65岁以上老年脑梗死患者颅外颈动脉狭窄与收缩压显著正相关。一项基于2 589例中国北方人群的颈动脉狭窄相关风险的研究发现，收缩压是颅外颈动脉狭窄的独立危险因素，本文研究结果与其一致〔25〕。

MetS各组分对CAS的影响既各自独立又相互作用，通过多种途径参与CAS的发生发展，当这些组分并存一体，表现为MetS时，显著加快动脉粥样硬化的进程〔26〕。本研究结果说明MetS与腹型肥胖、高血糖、高血压及脂代谢异常的关系更为密切。

本研究是单中心研究，样本量较少。其次，评估CAS检查方式单一，未结合CT血管成像和磁共振血管检查等多种影像学方法对动脉进行综合评估，这可能使研究结果发生偏移。目前MetS的发病机制尚不完全清楚，其对脑梗死患者CAS影响的具体机制还有待进一步研究。早期识别和积极干预MetS及其组分，可预防和延缓老年脑梗死人群CAS的进程。超声检查CAS的结构可能是评估老年人群缺血性脑血管病风险和制定治疗方案的有效工具。