桥接治疗对急性缺血性脑卒中的疗效及安全性

李亮 张继伟 孙文浩 王广 田甜 于淼 程培培

(承德医学院附属医院神经外科，河北 承德 067000)

脑卒中具有起病突然、高致残率和高死亡率等特点，已成为全球三大主要致死疾病之一〔1〕。根据2017年中国流行病学调查研究，我国每年新发病例约240万，死亡病例110万〔2〕，呈井喷式发展。急性缺血性脑卒中是最常见的类型，占我国脑卒中70%〔3,4〕。再灌注治疗是缺血性脑卒中早期最重要治疗原则。早期血管内静脉溶栓预后良好〔5〕，但仍有部分患者出现再通后血管再次出现闭塞、颅内出血等并发症，使患者病情进行性加重，因此进一步寻找治疗方法，改善患者预后成为研究的热点。研究表明〔6〕，静脉溶栓后桥接治疗可改善患者的神经功能，降低对血管的损害和不良事件发生率，有较好的预后，得到临床专家认可，近年来在急性缺血性脑卒中治疗中应用桥接治疗也逐年增加。而接受静脉溶栓后桥接血栓内机械取栓患者的疗效、并发症及预后仍不明确〔7〕。本研究探讨桥接治疗对急性缺血性脑卒中的近期疗效及患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年12月承德医学院附属医院住院的急性缺血性脑卒中患者216例，根据实施静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗、静脉溶栓后桥接治疗分为桥接治疗组54例，单纯溶栓组162例。纳入标准：①参照中国急性缺血性脑卒中诊疗指南〔8,9〕，符合急性缺血性脑卒中诊断标准，有明确神经功能缺失的症状和体征；②颅脑CT血管成像(CTA)、脑动脉造影(DSA)提示大脑前动脉A1/A2段、大脑中动脉M1/M2段、颈内动脉急性闭塞；③发病6 h内接受血管内静脉rt-PA溶栓或桥接治疗；④年龄≥18周岁；⑤临床资料完整；⑥患者或家属知晓治疗的风险及获益，自愿选择治疗方案，知情同意本研究。排除标准：①本次发病影像学CT或磁共振成像提示有颅内出血或脑梗死范围超过1/3；②既往有颅内巨大动脉瘤、颅内肿瘤、颅内出血或近3个月内有脑卒中；③入院前有肾透析病史；④患者失访。

1.2方法 由经过培训的调查员对患者进行问卷调查。调查内容包括性别、年龄、吸烟等危险因素、发病至静脉溶栓时间(ONT)、入院至静脉溶栓时间(DNT)；治疗相关并发症：穿刺部位血肿、消化道出血、牙龈出血、进展性脑卒中、视网膜出血、脑高灌注损伤、症状性颅内出血、死亡等。

1.2.1治疗方案 单纯溶栓组：根据病人体重按照0.9 mg/kg计算rt-PA总量，最初1 min内静推10%的rt-PA，在随后1 h内剩余rt-PA经静脉微量泵持续泵入。桥接治疗组：符合静脉溶栓治疗的患者静脉溶栓后在DSA下行血管内Solitaire支架机械取栓治疗。患者在治疗后24 h均复查CT。

1.2.2观察指标 有效性指标：改良脑梗死溶栓分级(mTICI)、90 d改良Rankin量表(mRS)评分和14 d美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分。(1)NIHSS：评估患者治疗前、治疗后14 d神经功能情况。NIHSS降低≥6分为神经功能改善良好；NIHSS降低<6分为神经功能改善较差。(2)mRS：0分：完全无症状；1分：有症状，但未见明显残障；2分：轻度残障，日常事务不需要帮助；3分：中度残疾，可独立行走，其他需要帮助；4分：重度残疾：不能独立行走，无他人帮助不能满足自身要求；5分：严重残疾，卧床、失禁。mRS评分≤2分为预后良好。(3)mTICI：此研究中0～2a定义为血管再通失败，2b和3定义为血管再通成功〔10〕。安全性指标：症状性脑出血〔11〕：治疗后24 h经CT或磁共振成像显示有颅内出血，NIHSS评分至少增加4分。

1.3统计学方法 使用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组一般因素比较 两组危险因素、年龄、发病前mRS评分、入院时NIHSS评分、ONT、DNT差异无统计学意义(均P>0.05)。两组均衡可比。见表1。

表1 两组一般因素比较〔n(%)〕

2.2桥接治疗组血管内治疗效果 54例桥接治疗患者均顺利完成血管内再通术，DSA显示责任血管为大脑前动脉闭塞3例，椎-基底动脉闭塞24例，大脑中动脉闭塞21例(M1段6例、M2段15例)，颈内动脉闭塞6例。股动脉穿刺至血管再通时间为(70.23±12.77)min。术后TICI分级：2b级12例，3级42例。

2.3两组疗效、安全性和预后比较 两组治疗14 d后NIHSS评分改善、90 d mRs评分差异有统计学意义(P<0.001)；全身并发症发生率两组差异有统计学意义(P<0.05)。其中桥接治疗组5例症状性颅内出血，6例牙龈出血，3例进展性脑卒中，3例消化道出血；单纯溶栓组6例症状性颅内出血，2例消化道出血，19例牙龈出血，2例进展性脑卒中；两组症状性颅内出血、90 d死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组疗效、安全性和预后比较〔n(%)〕

3 讨 论

目前脑卒中仍是全球最主要致残、致死的疾病之一。脑缺血严重时，相应区域脑细胞死亡。再灌注治疗是缺血性脑卒中早期最重要治疗原则。再灌注目的是尽量使脑血流恢复，缺血半暗带的血液供应可使该区域细胞存活、神经功能恢复。随着再灌注技术的不断进展，再灌注时间窗不断拓宽，2018年两大研究将取栓治疗时间窗从6 h延长至24 h〔12，13〕，对急性缺血性脑卒中的治疗也由单纯静脉溶栓治疗发展到桥接治疗。但桥接治疗是否优于静脉溶栓治疗仍存在争议。

本研究结果与相关研究结果〔14〕一致。而Coutinho等〔15〕研究报道两组患者的NIHSS分数短时间内未发现明显变化。而高凡等〔16〕、董炳琦〔17〕研究表明，桥接治疗更好改善患者的神经功能，远期预后效果好，与本研究结果一致。可能原因为单纯静脉溶栓rt-PA仅在血栓部位发生作用，特异性高，出血风险增加，而血管内Solitaire支架机械取栓不损伤血管壁内膜，利于患者神经功能改善。

本研究结果和相关研究结果一致〔18〕。这可能是因为桥接治疗结合了单纯静脉溶栓和血管内治疗的优势和劣势。静脉溶栓治疗后行血管内治疗，延长了血管再通时间，且Solitaire支架可能导致血管内膜的机械性损伤，静脉溶栓可能引起血栓破裂后远端血管阻塞形成新的梗死，使并发症发生率增加〔19〕。

本研究结果与唐哲〔20〕研究结果相同。两组都对并发症采取了必要的干预和治疗措施，最终仍死亡。对于两种治疗方案，应严格对照适应证和禁忌证进行筛选治疗，预防症状性脑出血。

本研究仍存在不足，未对患者的长期生存质量、生存期和长期并发症进行随访，课题组将在之后的研究中进行更深入研究。