Q-TRUST临床沟通课程在急诊科新员工培训中的效果

刘安雷，朱华栋，彭 华，郭 娜，韩 红，杨 惊*，李 毅*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.急诊科； 2.医务处； 3.护理部，北京 100730)

急诊科新入职人员大多存在沟通技巧缺乏、自信心不足，往往会拉大医患距离[6]。现行的常规入职培训内容多为工作环境、工作流程等基本工作要求的培训，针对急诊特色的临床沟通培训较少。调查发现，接近一半的急诊住院医生希望接受特定场景的临床沟通培训[7]。面对诸多困境，行之有效的急诊临床沟通培训迫在眉睫。

研究显示，医师仅需要30～60 s完成自我介绍及倾听患者主诉，因此幽默的沟通和快速的建立信任是良好沟通的前提保障，是改善医患关系的基石[8]。北京协和医院急诊科结合多年的住院医师规范化培训及考核经验，从解决急诊临床沟通实际问题出发，设计出一套高效实用的临床沟通培训课程“快速取得信任”(quick trust, Q-TRUST)，并对新入职人员进行培训，取得良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取北京协和医院急诊科2019年10月至2021年9月新入科人员，人员类别为博士后、研究生、基地住院医生、进修医生、护士，共60人，为试验组。选取2017年10月至2019年9月新入科人员，人员类别同试验组，共计60人，为对照组。纳入标准：本科及以上学历；排除标准：休假、因故无法参加培训的。

1.2 研究方法

1.2.1 成立Q-TRUST培训导师组：培训师资为北京协和医院急诊科、医务处、护理部中级及以上职称、10年以上工作经验、临床沟通经验丰富的人员，共13人。其中，医务处专家1名，护理部专家1名，急诊科主任医师4名，急诊科高年资主治医师7名。急诊科高年资主任医师(博士生导师)担任研究组长，提供课程设计思路，组织协调及质量控制；全体专家负责设计课程内容、调查问卷、进行培训前后的考核评判以及培训后的观察随访等工作。

1.2.2 试验组培训课程：试验组培训充分结合急诊科临床沟通特点及需求，通过多学科专家研讨，制定出以案例分析为主线、互动实践为主体、理论学习为基础，灵活运用视频、音频等多媒体工具，并引入标准化病人参与模拟教学的多元化培训课程。培训课程共分3大类，19个专题内容，为期两天，共16学时。第一类为沟通基本原则，不仅涵盖专题内容，还包括临床医患沟通基本知识，要求学员充分预习后参与课堂互动，并结合案例强化沟通基本原则的应用；第二类为沟通场景，针对不同场景先进行案例分享，应用标准化病人进行场景再现，展开小组演练，强化常见困难沟通场景处理方案；第三类为医务人员之间沟通及常见沟通礼仪，介绍医疗职场常见的上下级医师间常见沟通问题及礼貌沟通要点(表1)。

表1 Q-TRUST培训课程表Table 1 Q-TRUST training schedule

1.2.3 招募标准化病人：按照自愿原则，选取3名已具备担任北京市住院医师规培阶段考核的标准化病人，要求责任心强、参与度好、具备良好的沟通能力及应变能力，均通过教育处统一考核，分别参与不同类别的课程互动[9]。

1.2.4 干预执行：除对试验组人员进行常规入职培训及轮转带教培训外，试验组人员开展为期两天共16学时的Q-TRUST临床沟通专项培训，取得学员的知情同意，于培训后完成沟通理论考核及课程反馈调查问卷。

三是选择好播区。今年，飞播造林选择了几种类型的造林地块，即完成整地的未造林地、整地造林的未成林地、播前使用镐头搂沟的宜林地、灌木林地、高山远山宜林地。通过苗情调查，我们认为，飞播造林地块应尽可能进行播前整地或搂沟，为种子出苗提供了良好的土壤环境，同时可以有效避免水冲使种子集中到低洼处。几种形式的地块出苗率较好的是完成整地的未造林地和整地造林的未成林地，其余依次为播前使用镐头搂沟的宜林地、灌木林地、高山远山宜林地。

1.2.5 对照组培训方法：对照组沟通培训老师同试验组，负责与试验组相同的常规入职培训及临床轮转带教培训；对照组培训课前统计基本信息后，采用传统的讲课形式，直接讲解常见急诊临床沟通技巧，共计2 h，取得学员知情同意后完成基本信息填报，培训后完成沟通理论考核。

1.2.6 评价指标：

1)考核分数：围绕急诊临床沟通特点，参考第2版医患沟通教材及相关内容文献复习，由培训专家组命题50道，其中单选题40题，问答题10题，创建题库，每次考试时随机生成20道单选题(每题3分)，4道问答题(每题10分)，满分100分。考核后由培训专家组结合参考答案及采分点阅卷评分。

2)急诊科就医满意度调查：比较两年间每个季度急诊科患者满意度得分。

3)急诊科患者有效投诉纠纷例数：比较两年间急诊科有效投诉纠纷例数。

4)Q-TRUST培训满意度：试验组研究者同培训专家共同设计问卷，利用问卷星小程序进行问卷发放及调查，对60名接受Q-TRUST临床沟通培训学员进行满意度问卷调查。问卷共分3部分：基本信息(3项)、课程满意度评分(22项)、帮助及改进意见(2项)；其中满意度评分为0～10分制，包括总体满意度及各个分课程得分，分值越高说明满意度越高，选出得分最高的前4门课程，帮助及改进意见为填空题。该问卷经专家审核，Cronbach’s α系数为0.80，重测信度为0.90，信度效度良好。

1.2.7 资料收集方法

理论知识考核试卷由培训老师发放及收集，集中评分并校对；就医满意度及投诉纠纷数据来源于医务处医患纠纷办公室统计数据；培训满意度问卷由试验组培训老师组发布，应发60份，回收60份，有效回收率100%。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组学员基本资料

共纳入120名新入职学员：试验组60人，年龄(27.40±5.11)岁，学历分别为本科35人，硕士15人，博士10人；对照组60人，年龄(26.80±4.83)岁，学历分别为本科33人，硕士18人，博士9人。两组学员年龄、学历均无统计学差异。

2.2 培训后理论知识考核成绩

试验组沟通理论考核成绩(84.10±5.27)分，对照组考核成绩为(72.23±4.48)分，试验组考核成绩显著高于对照组(P<0.05)。

2.3 培训后就医满意度

试验组培训后患者就医满意度为(97.29±1.52)分，对照组培训后患者就医满意度为(90.75±1.56)分，试验组显著高于对照组(P<0.05)。

2.4 培训后纠纷投诉例数

试验组医疗投诉例数为15例，对照组医疗投诉例数为24例。

2.5 Q-TRUST课程评价

2.5.1 Q-TRUST培训效果满意度评价：总体效果评分(9.43±0.59)分，符合需求度评分(9.35±0.80)分，表明试验组学员对Q-TRUST培训课程满意度评价好，普遍有较高的需求。

2.5.2 满意度高的课程(满分10分)：通过问卷调查满意度评分前4门课程是：如何快速建立信任(9.72±0.45)分，如何告知坏消息(9.58±0.50)分，如何提高谈话效率(9.55±0.22)分，早期识别高危沟通患者(9.47±0.87)。

2.5.3培训内容提升反馈：试验组反馈沟通技巧、解决纠纷能力、沟通效率及建立信任等方面得到提升(表2)。

2.5.4 培训给学员的帮助及课程改进建议：学员在快速建立信任、提高沟通效率、增强沟通信心、提高纠纷预警及处理能力、礼仪等方面获得帮助。改进建议：增加安宁缓和医疗的沟通技巧，疫情期间沟通技巧，暴力伤医事件的沟通，临床实战沟通，时间安排宽松等。

表2 培训内容提升反馈Table 2 Training promotion feedback

3 讨论

3.1 培训现状

调查显示，中国70%医疗纠纷案件是因为缺乏关心和沟通不足。随着中国医学教育事业的发展，国内医学院校也逐渐重视了临床沟通技能培养。西方国家20世纪建立的医患沟通培训计划体系(doctor-patient communication training programme，DPC)自2014年左右在中国实行，颇具成效，但并未充分结合中国国情，如家庭成员参与诊疗决策、医生主导诊疗决策等[10]。有学者认为患者就医满意度主要来自于医生的技术行为和沟通技巧，医生的沟通行为和情感反馈可以通过增强患者信心及就医动机影响患者的长期健康成果[3]。有学者利用Roter交互分析系统(roter interaction analysis systems，RIAS)方法，通过采集医患沟通的内容，发现充分的沟通准备、恰当的信息传递方式、合理的情感交互等是提升患者满意度及避免纠纷的基础[11]。急诊医生应该掌握更高效的沟通技巧，医患沟通培训的与时俱进尤为重要。

3.2 Q-TRUST培训评价

基于上述理论及多年住院医规范化培训实践经验，培训团队设计了适合中国综合三甲医院急诊科特点的Q-TRUST临床沟通培训课程。本次课程涵盖了沟通原则、沟通场景、沟通形式等多方面内容，通过研究案例分析为主线、标准化病人参与的多元化培训课程，得到了较好的反响。从本次调查结果可以看出，在基础理论提升方面：经过Q-TRUST培训的试验组人员较对照组沟通理论考核成绩明显提升，可能原因分析：1)传统培训所占学时较短，无法面面俱到，而Q-TURST培训学时长，全面系统的培训是提升成绩的关键；2)传统培训教学方式单一，学员需要临床轮转锻炼后才能理解不同情况的沟通要点，而Q-TRUST培训通过先入为主的场景再现，让初入科的急诊工作者切实体会到不同场景的沟通特点，全面提升了沟通技能。在满意度及纠纷投诉改善方面：Q-TRUST一改传统培训方式，通过混合式教学，激发了学员积极主动性，其中案例分析和情景再现可以使学员抽象的知识形象化，更有利于理解和掌握。一项面向全国的急诊医师问卷调查显示，61.7%的临终相关风险和纠纷给急诊医生带来了困扰，通过针对性的培训可减少此类困扰，降低风险[12]。在培训评价方面：Q-TRUST培训通过邀请高年资医生、护理管理专家、医患纠纷专家，构建出全方位的急诊特色的沟通培训团队，有经验的专家团队可以全面地梳理出急诊常见的沟通难点，且选取的案例及场景更有实用价值，培训反馈良好，令人满意的培训效果与培训老师的经验及多样的培训方式密不可分。

3.3 提升与建议

Q-TRUST沟通培训从临床工作实际需求出发，仍有诸多不足，结合问卷反馈建议总结：1)培训规模较小，今后可以扩大培训规模；2)急诊临床工作复杂多变，可以纳入多种考察体系，延长观察随访时间；3)进一步充实培训内容，如增加安宁缓和医疗专项沟通技巧、疫情期间沟通技巧、暴力伤医事件的沟通等。今后可以延长培训周期，形成系列培训教学课程，更有利于急诊危重症青年医务工作者的提高。