温水浴联合正念身体扫描在妊娠晚期失眠孕妇中的应用

陈 蓉，邹水娟，盛冬娟，俞小英，马银芬，祝志娟，袁丽丽

绍兴第二医院医共体总院，浙江绍兴 312000

妊娠期失眠主要表现为难以入睡，深睡眠减少，夜间易惊醒，晨起后依然觉得疲乏。研究发现，妊娠晚期，失眠发生率可高达75%，并随着妊娠周次增加而加重[1]。妊娠晚期孕妇发生失眠主要由生理心理与体内激素变化等相关因素引起。妊娠期长期失眠可导致产程延长、剖宫产率增高、分娩时出血量增多、胎儿Apgar评分降低及产后抑郁症等，严重影响了孕妇、产妇的心身健康及胎儿的正常发育[2]。由于妊娠晚期孕妇受到行动与药物限制，目前多采用心理干预措施缓解其失眠症状，但疗程较长，疗效不够显著。温水浴是通过水的温度刺激、机械刺激等方式作用于人体的一种方法，以缓解孕妇分娩时疼痛。正念身体扫描是正念减压疗法(心理放松训练中一项内容)中一个可以“躺着”练习的方法，适合于妊娠晚期行动体位限制的失眠孕妇练习。为改善失眠症状，本研究对妊娠晚期失眠孕妇采用温水浴联合正念身体扫描，效果较好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过绍兴第二医院伦理委员会的批准，批件号：伦审批(2022002)号，孕妇均知情同意，并签署知情同意书。选择2019年6月至2020年10月在医院门诊就诊的妊娠晚期失眠孕妇120例，按随机数字表分成对照组与观察组，各60例。纳入标准：符合《中国失眠症诊断和治疗指南》中关于妊娠晚期孕妇失眠的诊断标准[3]；孕周≥28周；进入本研究前2周内未采用失眠干预治疗措施。排除标准：目前存在精神分裂症、抑郁症等精神疾病；存在严重心、肝、肾功能不全或其他躯体疾病；羊水过多、双胎等因子宫过度膨胀或妊娠其他原因如严重贫血等引起行动不方便者。脱落标准：未按试验方案规定的治疗措施干预或中途退出。干预过程未发生脱落。对照组：年龄22～41岁,平均(29.05±4.67)岁；孕周28+2～34+3周，平均(31.49±1.54)周；体质量指数17.80～28.90 kg/m2，平均(22.80±2.09)kg/m2。观察组：年龄23～40岁，平均(29.16±4.55)岁；孕周28～34周，平均(31.40±1.52)周；体质量指数17.50～29.00 kg/m2，平均(22.80±2.11)kg/m2。两组孕妇的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

门诊产科医生评估孕妇失眠情况，医嘱给予针对孕妇失眠的健康教育处方；心理咨询师收集孕妇一般资料、失眠相关信息，完成匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[4]及焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[5]、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[6]测评，给予心理护理。同时，门诊护士根据医嘱给予相应护理，并建立孕妇微信群，同时将孕妇情况记录建档。

1.2.1对照组

采用健康宣教与心理护理。门诊时：护士嘱咐孕妇调节卧室环境，卧具宜舒适；生活规律，按时作息，保持情绪稳定；睡前不宜进食刺激性、辛辣食物，睡前不宜看过于紧张的电视节目；适当运动，调整睡姿，白天不要睡眠时间太多；让孕妇适当释放情绪，不要过于紧张、焦虑等。居家期间：孕妇每天监测全身状况、胎动、产科指标与睡眠情况，并通过微信反馈给护士，有异常情况立即通过微信或电话反馈给护士；护士每隔3 d通过微信群推送有关睡眠与心理调适的文章，同时定期通过微信和电话通知来院复诊。持续干预4周。

1.2.2观察组

在对照组基础上增加温水浴[7]与正念身体扫描[8]，一般温水浴与正念身体扫描之间间隔至少30 min。门诊时：护士讲解温水浴与正念身体扫描方法，嘱咐孕妇在家进行温水浴与正念身体扫描训练，同时指导孕妇进行正念身体扫描练习。居家期间：护士每天通过微信群监督孕妇温水浴与身体扫描练习打卡的情况，督促孕妇进行温水浴与正念身体扫描训练。持续干预4周。

1.2.2.1 温水浴

孕妇淋浴前进行自我评估全身状况与监测胎动，在良好安全状态下，睡前先全身温水淋浴，随后根据个人需求或酸痛不适部位进行局部淋浴，水温控制在36～38℃，1次/d，15～30 min/次，根据个体情况调整水温与时间。孕妇淋浴时避免过度使用肥皂或沐浴液及用力揉搓，可在家属陪伴或手扶栏杆下坐与站，防止跌倒，淋浴后注意保暖。

1.2.2.2 正念身体扫描

训练前介绍正念的概念、正念七个态度的练习(非评判、耐心、初心、信任、无争、接纳、放下)、正念训练时的注意事项。训练时，组织3～5例孕妇组成一个团体，练习并熟练掌握身体扫描方法，并发放音频，让孕妇带回家中练习。每天1～2次，初学者可以从练习时间2～3 min开始，循序渐进逐渐延长时间与次数，直至每次20～30 min。一般要求清晨时练习，孕妇容易保持觉醒，如果在练习过程中进入睡眠状态，等完全清醒后再练习，也可以在孕妇难以入睡时候练习。方法：在一个安静不被人打扰的地方，孕妇穿宽松衣服，以最舒服姿势躺下来，盖上毯子注意保暖，在身体适当部位放上枕头或垫子作为支撑，必要时活动一下身体，甚至可以改变姿势。准备好后开始做身体扫描，先试着把注意力从外界带到身体上，觉知到身体作为一个整体躺在这里的触觉与压力感。接着，将注意力放在呼吸上，觉察呼吸是怎样进入和流出身体的，以及去感受呼吸在身体上最明显的部位。然后，将注意力从头开始，依次扫描脖子、肩膀、手臂、双手、胸部、腹部、臀部、大腿、膝关节、小腿，最后到脚踝、脚背、脚掌、脚趾结束，觉察身体不同位置感受，容许身体这些感觉存在，不做反应性评判。结束时让孕妇活动一下身体，搓热双手，将双手放在腹部，将平和、温暖与慈爱传递给胎儿。在做身体扫描过程中，孕妇保持持续觉知与带着温和的、好奇的态度，描记每个当下所发生的事情。如果发现注意力不集中时，将注意力温和地、坚定地带回到现在感觉部位；如果出现体内的胎儿运动很活跃，将注意力转移到这上面来，觉察胎儿带来的感觉，去感受当下胎儿的成长，探索腹部的任何一种感觉，注意是否有什么想法或情绪产生，当胎儿平静下来，回到当下正在扫描的身体部位。

1.3 评价方法

干预前及干预4周后评估孕妇PSQI、SAS及SDS评分，并且在干预4周后评估疗效。

1.3.1PSQI

包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物与日间功能7个因子，每个因子评分为0～3分，各因子分相加为PSQI总分，满分为21分，得分越高，睡眠质量越差。一般认为，PSQI总分>7分为成人睡眠障碍的参考界值。

1.3.2SAS及SDS

两量表均含有20个条目，每个条目均按4级(1～4分)评价，20个条目得分相加得粗分，标准分=粗分×1.25后取整数。其中SAS标准分<50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑;SDS标准分<53分为无抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.3.3疗效标准

参照《中医病症诊断疗效标准》[9]中“不寐”的疗效评价标准，分为治愈、好转、未愈。治愈：睡眠正常，伴症状消失；好转：睡眠时间延长，伴症状改善；未愈：症状无改善。总有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件包建立数据库并录入数据，然后对数据统计描述和分析。计量资料不呈正态分布，采用中位数(四分位间距)表示，计数资料采用例数和百分率表示，组间与等级资料比较分别采用x2检验与秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇干预前后PQSI和SDS及SAS评分比较

两组孕妇干预前后PQSI和SDS及SAS评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组孕妇干预前后PQSI和SDS及SAS评分比较

2.2 两组孕妇临床疗效比较

观察组失眠疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组孕妇临床疗效比较

3 讨论

3.1 对妊娠晚期失眠孕妇进行干预的重要性

妊娠晚期孕妇失眠原因可能包含有多个因素，主要原因是妊娠周数增加，子宫随之逐渐增大，导致孕妇腰背痛、夜尿增多、夜间胃食管反流、焦虑、腿部痉挛以及身体限制而无法达到舒适体位等[10]；另外，随着分娩来临，由于体内激素变化，对分娩恐惧，担心孩子到来等一系列社会心理因素影响孕妇情绪，进而影响其睡眠。妊娠期失眠常伴有焦虑与抑郁情绪，而抑郁与焦虑的情绪可以加重失眠的症状，形成“焦虑-失眠-再焦虑”的恶性循环[11]。因此，改善孕妇不良生理状况，纠正孕妇对失眠的错误认知，改变睡眠环境，调整睡眠时间形成规律作息习惯，释放消极不良的情绪，建立孕妇积极正向的情绪调节，是很有必要的。

3.2 采用温水浴联合正念身体扫描能有效缓解孕晚期孕妇失眠症状

本研究显示，两组孕妇干预前后PQSI和SDS及SAS评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组失眠临床疗效好于对照组，总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明采用温水浴联合正念身体扫描能有效缓解妊娠晚期孕妇失眠症状。分析可能原因，目前临床上，妊娠晚期失眠孕妇多采用健康教育与心理护理进行干预，存在重视说与教，缺乏孕妇对自身身体状况觉察与认知，缺乏孕妇对自身经验与周围环境的联结，使其难以觉知与接纳当下；另一方面也无法缓解妊娠晚期因子宫日益增大带来腰酸背痛等身体不适等症状。温水浴的应用原理是通过人体最大的触觉感受器官——皮肤，把温水触觉传送入中枢神经系统，在一定程度上减少疼痛信号的传导，使痛觉下降，缓解孕妇身体疲劳与疼痛，减少孕妇焦虑、紧张[12]。温水浴能镇静神经、减轻心血管负担，对高血压、神经衰弱、失眠、皮肤瘙痒等有良好的疗效，在温水里泡10～15 min后，有助于睡眠。正念身体扫描训练目的一是“通过有意地、非判断地注意当下而生起的觉知”；另一个是“是一个注意调节的过程，旨在带来非精细加工的、对当下的觉察，以及通过好奇、对经验保持开放和接纳，从而与个人经验建立一种关系”[8]。研究指出，正念潜在神经生物学机制可能是： 激活支持注意功能的前扣带皮层，调节与内脏知觉相关的前岛叶功能，改变对疼痛的情感反应；抑制产生自动思维的默认模式网络的活性，有助于保持自传体记忆，减少焦虑、抑郁的产生，调节杏仁核的恐惧反应[13]。因此，正念态度培育与身体扫描练习，让孕妇能觉察当下身体状况，接纳自我，放下当下，适应当下。同时，滋养和发展孕妇正念水平，提高注意力，培养孕妇心智的稳定性，调适情绪，提高管理情绪与提升积极情绪能力，避免情绪过度觉醒状态对睡眠的影响，从而缓解失眠症状。

3.3 本研究的局限性

由于本研究针对妊娠晚期孕妇，干预方法是否适合妊娠早中期孕妇，需要进一步扩大样本量。本研究干预后孕妇是否需要随访到产后，对其睡眠、情绪管理以及妊娠结局影响如何，需要在未来的研究中进一步完善。