山药粉联合短肽营养制剂对急性脑出血危重症患者营养支持的效果研究

袁惠萍，傅燕辉，董科奇，鲍吉丹，林 音，张国梁，邓 杰，蒋 凯

舟山医院，浙江舟山 316021

危重患者由于受到多种刺激因素的作用，机体处于高度应激状态，早期即处于负氮平衡的状态之中，蛋白质等营养物质大量消耗、营养状态严重低下[1]。急性脑出血患者可出现神经障碍和意识障碍，进而影响患者身体对营养物质的吸收，使患者发生营养不良，从而导致其免疫力下降，影响身体康复。加强营养支持可以为机体提供能量，从而增强体质，是促进康复的重要治疗方法[2]。营养支持包括肠外营养和肠内营养。肠内营养为通过管饲或口服途径，为患者提供肠道代谢所需营养物质的营养支持疗法[3]。但由于肠内营养制剂多为高渗性液体，大量营养液进入肠腔， 刺激肠蠕动加快而导致腹泻，患者易发生电解质紊乱，进而影响患者肠内营养支持效果[4]。目前，整蛋白营养制剂及短肽型营养制剂在临床应用较多，虽然短肽型营养制剂肠内营养发生肠内营养相关性腹泻的概率较整蛋白有所减少，但仍能达到11.1%以上[5]。中医学认为，肠内营养相关性腹泻属于“泄泻”的范畴，主要归因于“大肠脉络失养”，与脾的运化功能密切相关。脾运化功能失调，则食物入胃后，可出现水谷不化，精微不布，清浊不分，两者合污而下，而成泄泻[6]。山药具有食药两用功效，具有健脾、补脾、益精、固肾、助五脏、益气力等功效[7]。为提高肠内营养效果，降低肠内营养相关性腹泻的发生率，本研究对急性脑出血危重症患者采用山药粉联合短肽营养制剂进行营养干预，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究符合舟山医院医学伦理委员会审批标准，审核通过，伦理批号：(2019)伦审第(207)号。纳入标准：符合急性重症脑出血诊断标准[8]，经中医辨证为脾虚为主，兼见食滞、肝郁或三者夹杂；年龄18～<80岁；营养风险筛查2002[9]≥3分且需要肠内营养支持治疗，留置鼻胃管，采用统一的鼻饲泵实施肠内营养；起病48 h后无消化道应激性溃疡、消化道出血；无合并严重心、肝、肾功能不全；无特殊饮食需求；不伴有恶性肿瘤及血液系统疾病；重症监护室肠内营养时间≥4周；无需肠外营养支持；不能经口摄食，无摄食不足或摄食禁忌；无胃肠瘘、无严重吸收不良综合征；未处于哺乳期或妊娠期；患者和(或)家属知情并同意，自愿参与本研究。脱落标准：肠内营养周期<14 d；研究期间改变肠内营养制剂种类或暂停鼻饲肠内营养制剂超过1 d者；患者或家属中途退出研究者；研究期间临床资料丢失或缺如；转科后没有及时追踪观察者；发生严重不良事件者。2019年1月至2021年11月，符合纳入标准的患者113例，按实施山药粉干预前后分组，2019年1月至12月(实施前)收治60例患者为对照组，2020年1月至2021年11月(实施后)收治53例患者为观察组，干预过程未发生脱落病例。两组患者的性别、年龄、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)评分[10]等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料等比较

1.2 方法

1.2.1对照组

采用短肽营养制剂行鼻饲泵肠内营养。患者留置鼻胃管，通过鼻胃管按其能量需求给予短肽营养制剂(短肽营养制剂为国产的短肽全营养素，400 g/罐,根据能量需要配置，每1 000 mL含能量800 kcal，蛋白质36.2 g)。按肠内营养指南推荐方法进行速度及总量控制，热量25～35 kcal/kg，蛋白质1.2 g/kg及以上；初始速度为20 mL/h，耐受后次日起每8～12 h增加10～20 mL/h，逐渐增加至100～120 mL/h，约12～24 h内完成肠内营养，持续干预14 d。 在肠内营养期间，给予适当体位，采取坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位以防反流或误吸，输注结束后维持此体位30 min；每4 h回抽胃内容物，如超过200 mL时报告医生，给予暂停鼻饲；每次鼻饲结束后，均用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅；保证营养液温度为37～42℃，过冷或过热均会引起患者不适；加强肠内营养相关性并发症的观察，如误吸、腹泻、便秘等。如出现误吸，暂停鼻饲，做好气道管理，必要时遵医嘱予抗感染等治疗；如出现便秘，当患者3 d未排便，在无禁忌的情况下给予适当的按摩腹部，或使用开塞露直肠给药，促进排便；如出现腹泻，首先在不减肠内营养液日总量的情况下，观察腹泻、脱水情况，做好肛周皮肤的护理，患者腹泻持续存在超过3 d，除降低输注速度及输注日总量外，遵医嘱予调节肠内菌群，继续观察腹泻及脱水情况或者更换肠内营养液种类等。

1.2.2观察组

采用山药粉联合短肽营养制剂进行鼻饲泵肠内营养，持续14 d。鼻饲方法及肠内营养期间注意事项同对照组。患者留置鼻胃管，通过鼻胃管按其能量需求给予山药粉联合短肽营养制剂，其中山药粉为河南焦作产、短肽营养制剂同对照组。山药粉联合短肽营养制剂制作方法：先将50 g米洗净，倒入1 000 mL水中，煮成粥；然后将山药粉过筛滤去杂质和粗块，筛成细粉，再称重40 g；将山药粉与粥饮一同倒入搅拌器中打匀，然后倒入锅中烧煮，边煮边搅拌，直至沸腾，之后再倒入搅拌器，加入短肽营养素150 g，搅拌均匀，灌入营养袋中，即可。该混合营养制每1 000 mL含能量890.9 kcal，蛋白质34.3 g；一天一配，24 h内使用完毕，未使用完的营养剂置于4℃冰箱内，保存时效为配置后24 h内有效。

1.3 观察指标

1.3.1营养相关实验室检验指标

比较两组患者入住重症监护室后肠内营养前24 h内白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数，及肠内营养14 d后白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数。通过电脑病历系统查询收集上述营养相关实验室检验指标。

1.3.2腹泻及便秘

比较两组患者肠内营养14 d内腹泻、便秘等情况。腹泻：采用Hart腹泻计分法[11]评估腹泻状况,根据粪便量(<200 mL、200～250 mL、>250 mL)和形状(成型便、半固体便、液体样便)，分别赋分为1、3、5分，2、6、10分，3、9、15分，总分是当天每次排便的分数之和,若总分≥12分则判断患者存在腹泻；若总分均<12分,则判断患者未发生腹泻。便秘：患者≥3 d未排大便，则判断为发生便秘。1例患者发生多次同种并发症均计为1例。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者营养相关实验室检验指标比较

两组白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数差值比较，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者营养相关实验室检验指标比较

2.2 两组患者肠内营养期间腹泻及便秘发生率比较

观察组腹泻发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者肠内营养期间腹泻及便秘发生率比较例(%)

3 讨论

3.1 急性脑出血危重症患者实施有效营养支持的重要性

急性脑出血是严重危害神经系统功能的一种疾病，因患者吞咽功能减退及机体应激反应，导致机体营养失调或加重营养不良症状，影响患者早期预后[12]。急性脑出血患者营养状况和营养支持已逐渐成为临床关注问题，不合理肠内营养供给会对患者心身健康和病情产生严重的不良影响[13]。相关研究表明，对急性脑出血危重症患者实施有效营养支持，可以有效缓解脑水肿、增强免疫功能[14]。因此，临床上要加强对急性脑出血患者的有效营养支持。

3.2 山药粉联合短肽营养制剂鼻饲能提高患者营养水平及降低其腹泻发生率

本研究结果显示，两组患者白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组腹泻发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明山药粉联合短肽营养制剂鼻饲能提高急性脑出血危重症患者营养水平并降低其腹泻发生率。分析可能原因，短肽型肠内营养制剂中的营养成分是经过水解处理预消化型营养制剂，无需消化分解即可直接被肠上皮细胞吸收利用，但急性脑出血危重症患者在应激后可迅速出现肠黏膜屏障损害，胃肠道功能受抑制，影响短肽营养制剂的吸收，较容易引起腹泻，造成短肽型肠内营养制剂吸收不全。采用山药粉联合短肽营养制剂鼻饲时，因为山药粉含有多种淀粉酶、多酚氧化酶、维生素B1等物质，有利于脾胃消化吸收功能，是一味平补脾胃的药食两用之品，针对危重患者脾胃虚弱者可以健脾益胃，提高危重患者对肠内营养的耐受，促进营养的吸收，弥补了短肽型营养制剂因胃肠道耐受性差引起腹泻的不足，两者联合应用既可健脾益胃，提高胃肠道对短肽型营养制剂的吸收，且可降低腹泻发生率。同时，山药粉联合短肽型营养制剂与短肽型营养制剂在相同能量比的情况下，混合制剂含短肽型营养制剂的量有所减少，可能也会降低相关腹泻的发生，提高营养的吸收。