孕中期血清唐氏综合征筛查与不良妊娠结局关联

王战勇，徐 静，梁 燕，岳育红

(首都医科大学附属北京朝阳医院 检验科， 北京 100020)

孕中期唐氏综合征(Down’s syndrome)筛查是目前广泛应用的产前筛查手段之一，其检测的血清指标甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)，β人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)在健康人中含量极低，而胎儿或胎盘参与合成的AFP、β-HCG和游离雌三醇(unconjugated-estriol，uE3)可使孕妇体内相应血清指标水平增高。当环境或遗传因素导致胎儿发育异常或者胎盘出现异常病理改变都可出现孕妇体内的血清指标值异常。近些年的研究表明[1-4]，其筛查结果不仅在预测唐氏综合征患儿方面有较高价值，与胎儿染色体异常、自然流产、胎盘早剥、胎死等不良妊娠结局可能也存在着一定的相关性，但是否与其他不良妊娠结局也存在相关性尚有待研究。为了进一步探讨孕中期唐氏筛查与孕妇各种不良妊娠结局的关联，以及单个血清指标在预测孕妇的不良妊娠结局中的作用，本次研究将2014年3月31日至2021年4月29日唐氏综合征筛查的7 752例孕妇的筛查结果按照风险值分组，分析不同分组的不良妊娠结局并进行比较，同时对唐氏综合征筛查的AFP、β-HCG和uE3三项指标与不良妊娠结局的关联性进行分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，经首都医科大学附属北京朝阳医院伦理委员会审批通过(编号：2021-科-678)，采用连续性入组方法选取2014年3月31日至2021年4月29日符合单胎妊娠，未采用辅助生殖技术，且预产期年龄小于35周岁并在北京朝阳医院进行孕中期唐氏综合征筛查的孕妇作为该研究的样本对象。由本院产前筛查专职人员对其妊娠结局及是否存在出生缺陷进行随访。本研究共纳入7 752例孕妇，有70例孕妇因失访未获得妊娠结局，7 682例孕妇随访到妊娠结局，随访成功率99.10%。

1.2 方法

1.2.1 标本收集及检测方法：抽取妊娠15～20+6周时孕妇空腹状态下3 mL静脉血，离心后分离的血清低温保存，1周内进行检测。用Beckman Coulter 公司UniCel DxI 800全自动化学发光仪进行孕妇血清AFP、β-HCG和uE3三项指标的检测。检测结果结合孕妇年龄、孕周、体质量和孕产史等信息通过专用软件进行风险分析。

1.2.2 观察指标：筛查高风险是指21三体高风险(切割值≥1/380)或/和开放性神经管缺陷(open neural tube defects，NTDs)高风险[AFP 中位数倍数(multiples of the median，MOM≥2.5)]或/和18三体高风险(切割值≥1/334)；按照21三体筛查结果可分成21三体高风险(≥1/380)、21三体临界(1/380～1/1 000)与21三体低风险(<1/1 000)。

不良妊娠结局指胎儿畸形，染色体异常，死胎，流产。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况与筛查风险

在7 682例有随访结局的孕妇中，预产期年龄为(29.8±2.6)岁，其中年龄小于25岁、25～29岁和30～34岁的孕妇分别占3.68%(283例)、48.29%(3 710例)和48.02%(3 689例)。

在7 682例孕妇中，筛查高风险492例，占6.40%。其中21三体筛查高风险449例，占5.84%，临界640例，占8.33%，低风险的6 593例，占85.24%。NTDs筛查高风险30例，占0.39%。18三体筛查高风险15例，占0.20%。

2.2 不良妊娠结局的分布情况

随访发现共有100例孕妇出现不良妊娠结局。不良妊娠结局中的胎儿畸形包括心脏畸形及肢体畸形，染色体异常则全部为染色体微缺失或微重复异常。

筛查高风险组不良妊娠结局发生率显著高于低风险组。21三体各风险组的不良妊娠发生率经Mantel-Haenszel卡方检验进行趋势性分析，结果显示21三体风险值越高，不良妊娠结局的发生率越高。NTDs高风险不良妊娠结局发生率显著高于相应的低风险者(P<0.001)，18三体高风险不良妊娠结局发生率与对应的低风险组无明显提高(表1)。

筛查高风险组中的胎儿畸形(包括8例心脏畸形和3例肢体畸形)、染色体异常、死胎的发生率显著高于低风险组(表2)。

表1 各筛查风险组的不良妊娠结局比较

2.3 唐氏筛查风险与不良妊娠结局的关联性研究

调整了糖尿病史、遗传病家族史、吸烟、饮酒后，筛查高风险组发生不良妊娠结局的可能性是低风险组的4.022倍(95%CI：2.405～6.442)。与21三体低风险组相比，高风险值者发生不良妊娠结局的可能性高达3.525倍(95%CI：1.997～5.882)，而临界组(1/381～1/1000)发生不良妊娠结局的统计学意义不显著。未调整混杂因素时的OR值与调整后的多因素分析OR值基本一致(表3)。

2.4 唐氏筛查指标与不良妊娠结局的关联性研究

正常妊娠结局和不良妊娠结局组的3项血清检测指标的原始数值和MOM数值(表4)，可见uE3的原始值和AFP的MOM值差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 不良妊娠结局的分布Table 2 Distribution of adverse pregnancy outcomes

调整了糖尿病史、遗传病家族史、吸烟、饮酒后，AFP原始数值每升高1 ng/mL或MOM值每升高1，发生不良妊娠结局的可能性均上升；uE3原始数值每升高1 ng/mL或MOM值每升高1，发生不良妊娠结局的可能性均下降。β-HCG原始数值和β-HCG MOM值无差异。未调整与调整后的多因素分析的OR值基本一致(表5)。

3 讨论

孕中期血清唐氏综合征筛查因其经济、简便、快捷且属于无创操作仍是目前临床最常用的筛查手段之一，目前国内外多个研究[1,3,5-12]结果显示，该筛查不仅对21三体、NTDs和18三体有提示作用，可能也与其他不良妊娠结局具有关联性，如染色体异常、结构异常、胎膜早破、胎盘早剥等，但是否与宫内生长受限、早产、子痫前期、低体质量新生儿、胎盘前置、死胎和自然流产等不良妊娠结局存在关联尚有争议。

表3 用Logistic回归模型进行筛查风险和不良妊娠风险的关联性分析Table 3 Association between screening risk and adverse pregnancy outcome with logistic models

表4 不同妊娠结局的血清指标的比较Table 4 Comparison of serum index between different adverse pregnancy outcomes

表5 用logistic回归模型进行血清指标和不良妊娠风险的关联性分析Table 5 Association between serum index and adverse pregnancy outcome with logistic models

本次研究表明在所有筛查高风险组中，不良妊娠结局，均明显高于低风险组，具有相关性的不良妊娠结局，主要为胎儿畸形、染色体异常、死胎，而流产与现有研究[1,3,11-12]尚存在争议。值得注意的是本次低风险组36例流产中有3例明确是因为母体子宫或宫颈机能不全等孕妇自身原因导致的流产，而高风险组中尚无明确母体原因导致的流产，因此推测低风险组实际胎儿或胎盘因素导致的流产比例会有进一步降低，故流产与筛查高风险组是否真正无关联还需进一步研究。本研究中21三体的3个不同风险组随着风险降低，不良妊娠也有降低趋势，研究结果为在实际工作中对血清筛查临界范围内的孕妇建议进一步行羊水细胞培养提供了理论基础。此外本研究结果显示胎儿或胎盘异常导致的母体血清中多个指标综合筛查后高风险与多种不良妊娠结局均有相关性，这是无创胎儿DNA筛查所不具有的特性，提示当孕妇以无创产前基因检测代替血清筛查时，容易失去基于血清筛查提供的额外信息。

本次对孕中期唐氏综合征筛查中的AFP、β-HCG和uE3三个血清学指标与不良妊娠结局的相关性的研究中，β-HCG无论升高或降低均与本次观察指标中不良妊娠结局的发生无相关，结合以往研究[9,13-14]说明β-HCG可能在不同的不良妊娠结局中有提示作用。AFP升高和uE3下降则可增加不良妊娠的发生。

此外，本研究不足之处为低风险组有9例其他未知原因不良妊娠结局，6例是排除本次观察指标以外孕妇未进行其他检测，3例是随访时孕妇不愿告知，在以后的研究中应注意随访方式、尽可能多渠道获知妊娠结局，提高随访质量，以便更准确地进行分析。

综上所述，孕中期唐氏综合征筛查高风险对胎儿畸形、染色体异常、死胎等不良妊娠结局有提示作用，AFP高水平和uE3低水平可增加不良妊娠结局的发生。