喜辽妥辅助自体动静脉人工内瘘成形术治疗尿毒症的体会

张紫燕（东乡区人民医院血透室，江西 东乡 331800）

尿毒症是急慢性肾衰竭的晚期阶段，此时患者的肾脏无法发挥正常功能，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌失调，出现代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留，从而引起一系列症状和体征［1］。我国慢性肾衰竭发病率约为1.7%，近年来患病率呈上升趋势。此病有效治疗手段为血液透析、腹膜透析和肾移植，其中血液透析是最常见的治疗方法。进行血液透析治疗血管通路是保障血液透析顺利进行及透析充分的首要条件，因此，自体动静脉内瘘是血液透析患者赖以生存的基础。自体动静脉内瘘一般在6～8周形成，内瘘的成熟质量直接影响首次使用时间及使用寿命。自体动静脉内瘘因使用寿命长、并发症少等优势成为最常用的通路。因进行有效血液透析对血流量的要求比较高，而进行血液透析治疗又必须要有血管通路，所以自体动静脉内瘘术对血管的要求比较高。据报道，自体动静脉人工内瘘成形术具有其他成形术不具备的优点［2］。如何改善血液透析患者自体动静脉内瘘的血管弹性、达到理想的血流量、减少并发症发生率成为临床工作者重点研讨问题之一。本文旨在研究喜辽妥辅助自体动静脉人工内瘘成形术治疗尿毒症的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月至2021年9月我院收治的尿毒症患者66例，按照奇偶法分为对照组和观察组各33例。对照组中男19例、女14例；年龄20～75（46.32±2.01）岁；病程3～5（3.56±0.45）年。试验组中男20例、女13例，年龄21～76（47.12±2.03）岁；病程3～6（3.67±0.44）年。纳入标准：（1）经临床诊断确诊，以长期血液透析为替代治疗方式；（2）临床资料齐全；（3）患者及家属知晓本研究内容，详读知情同意书并签署。排除标准：（1）伴严重精神障碍疾病；（2）合并其他部位恶性肿瘤；（3）合并心、肝、肾等脏器疾病。两组一般资料比较，无显著差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用自体动静脉人工内瘘成形术：对患者进行术前检查，预期选择的静脉直径≥2.5 mm，且该侧肢体近心端深静脉和（或）中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变；预期选择的动脉直径≥2.0 mm，应避免同侧存在心脏起搏器，Allen实验阳性，通过超声了解患者桡动脉、头静脉情况，记录动静脉血管直径、血流速度、内膜情况，对患者手术部位进行精确定位，确保动、静脉完全暴露，对患者各项常规指标进行检查，如心脏彩超、肝功能、血常规等。选取患者上肢前臂桡动脉和头静脉，切口位置在腕关节横纹上3 cm，对患者进行常规消毒，采用1%利多卡因对患者进行局部麻醉，手术位置进行纵向或斜向切口，长约3 cm，先游离出头静脉2～3 cm、对头静脉远心端结扎，纵行切开7 mm左右，对血管端修剪完成后，采用混合溶液（肝素钠100 mg，生理盐水200 ml）冲洗管腔；再游离出桡动脉、用血管夹夹闭两端血流后行纵向切口，长约7 mm左右，冲洗管腔（采用同上混合液），将头静脉和桡动脉进行端侧吻合，用无损伤线缝合，确保吻合口通畅，检查无漏血后，可以触及血管震颤和闻及血管杂音，手术完成。术后5～7天伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手做握拳或握球锻炼，10 min/次，3～4次/天。术后6周,给予开瘘、使用自体动静脉内瘘行血液透析治疗。试验组在对照组基础上加喜辽妥（德国Mobilat Produktions GmbH）2～3 g/次，1～2次/天，先用40℃～50℃的湿毛巾将前臂血管清洁下，将喜辽妥软膏涂抹到动静脉内瘘的血管上，在涂抹后行回旋式按摩处理，顺静脉内瘘走向行5～10 min按摩。两组均连续干预6周。

1.3 临床观察指标（1）在术后6周，测量两组内瘘血管直径、血管壁厚度。（2）统计两组术后6周时的血流量，记录内瘘使用时间。（3）统计两组内瘘并发症发生情况。（4）观察两组疗效。血管弹性：好：血管走行清楚，充盈充实，内瘘搏动有力，震颤感较强；差：皮下有条索状硬结，走行不清，内瘘扁，搏动无力。血管杂音：触之有过电、震颤感，听诊血管杂音响亮为强；反之为弱。（5）对比两组自体动静脉内瘘穿刺位置疼痛程度。采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，此评估方法主要对患者主观疼痛感觉进行量化，采用一条没有分割的直线，分别在两端标记疼痛，横线的一端为0分，另一端为10分，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛、4～6分为中度疼痛、7～10分为剧烈疼痛。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以例（百分率），行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内瘘血管直径、血管壁厚度比较 两组内瘘血管直径、血管壁厚度无明显差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组内瘘血管直径、血管壁厚度比较（±s）

表1 两组内瘘血管直径、血管壁厚度比较（±s）

组别对照组试验组t P n 33 33内瘘血管直径（mm）4.10±0.35 4.02±0.56 0.187 0.214血管壁厚度（mm）0.71±0.12 0.68±0.21 0.252 0.117

2.2 两组血流量、内瘘使用时间比较 术后，试验组血量流明显多于对照组，内瘘使用时间明显少于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组血流量、内瘘使用时间比较（±s）

表2 两组血流量、内瘘使用时间比较（±s）

组别对照组试验组t P n 33 33流血量（min/L）252.13±10.01 278.12±7.89 6.985 0.00内瘘使用时间（d）57.23±0.69 50.12±0.45 25.639 0.00

2.3 两组内瘘相关并发症比较 试验组内瘘相关并发症率明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组内瘘相关并发症比较[n（%）]

2.4 两组治疗效果比较 试验组治疗效果优于对照组（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗效果比较[n（%）]

2.5 两组自体动静脉内瘘穿刺位置疼痛程度比较试验组无痛人数明显多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组自体动静脉内瘘穿刺位置疼痛程度比较[n（%）]

3 讨论

尿毒症近年来成为一种临床常见病，患者发病时，除原有的水电解质紊乱、贫血及出血倾向之外，还会出现各种器官系统功能及代谢障碍所引起的一系列症状，且早期患者常出现恶心、呕吐、劳力性呼吸困难等，严重影响患者健康及生活质量［3］。此病病因复杂，如继发性全身疾病（高血压、动脉硬化、糖尿病、过敏性紫癜肾炎）、慢性肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等。目前临床治疗属于针对性对引起肾脏损害的基础疾病进行治疗，控制并发症或通过手术治疗，稳定患者症状，促进患者康复。据了解，尿毒症患者的治疗首选方法是血液透析，属于一种替代疗法，血压透析的首要任务是建立血管通路，通过血管通路将血液送至透析机，清除体内的毒素和多余水分，然后将正常成分的血液送回患者体内［4］。最理想的血管通路是将体表较浅的动静脉在皮下直接或通过移植物与自体动静脉吻合形成血管通路。人工内瘘具有通畅率较高、血流量大，且穿刺简单等优势，但操作相对复杂，且治疗费用较高，并发症较多，人工血管内瘘主要用于自体血管条件较差、无法进行自体动静脉内瘘者。长期导管留置具有操作简单、对患者循环系统不会造成影响的优点，但管路极易发生感染、堵塞等，对临床护理要求极高［5］。

早在2006年美国的血管通路指南即指出“自体血管内瘘第一”，自体动静脉具有建立简单、血流量充足、并发症低的特点［6］。陈敏等［7］开始利用桡动脉和头静脉吻合建立血管通路完成血液透析，具有参考意义，截至目前为止，自体动静脉人工内瘘成形术仍被广泛应用。自体动静脉人工内瘘成形术是通过外科手术吻合外周动脉和浅表静脉，使得动脉血液流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量，建立血管通路，此手术难度较小，且成功率较高。自体动静脉内瘘是目前最理想的血管通路，被称为血液透析患者的“生命线”。自体动静脉内瘘成形术作为临床首选治疗尿毒症患者方法之一，较之其他类型成形术具有明显优势，如并发症较少、术后患者指标恢复效果明显等。此手术在实施前应严格注意相关事项，如术前禁止在拟进行手术的肢体静脉血管抽血、留置针等操作［8］。

喜辽妥以多磺酸粘多糖为主要成分，此药物的使用具有以下优势：（1）此药物可以迅速穿透患者皮肤，通过皮肤吸收后迅速穿透皮肤，分布于皮下组织，通过作用于患者周围血管和纤维蛋白溶解系统，保持瘢痕组织的水分，对组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶活性有抑制作用，补体系统发挥抗炎作用；（2）作用于血液凝固及纤维蛋白溶解系统，改善血液凝固情况，促使血肿尽早吸收，对血栓形成加以抑制［9］。（3）此药物可以通过促进间叶细胞的合成、恢复细胞间质保持水分的能力，对受损组织的再生产生刺激作用，可有效加速血管内膜损伤后修复过程；这一药物极易被机体吸收，镇痛、消炎、解痉作用显著，可促使内瘘血流量明显增加，同时可延长内瘘的使用寿命。此药物外涂加上局部按摩可有效扩张患者局部血管，松弛痉挛血管平滑肌，促使管腔扩大，加速局部血液循环，加快药物吸收，迅速穿透患者皮肤，发挥药物作用［10］。

本研究发现，两组内瘘血管直径、血管壁厚度无明显差异（P>0.05）。术后，试验组流血量明显多于对照组，内瘘使用时间明显短于对照组（P<0.05），内瘘相关并发症率明显低于对照组（P<0.05），治疗效果优于对照组（P<0.05），无痛人数居多、轻微疼痛、中度疼痛人数较对照组少（P<0.05）。由此可见，喜辽妥的应用对尿毒症患者而言价值显著，可以通过局部外涂加上按摩促使患者局部血管扩张，弹性恢复较高，起到了保护内瘘的作用，从而对内瘘使用寿命起到延长作用，此药物的使用方便有效，对患者皮肤无刺激感，符合临床治疗需求。

王英等［11］研究中以75例自体动静脉内瘘血液透析患者为研究对象，随机分为对照组、试验组，对照组单纯采用喜辽妥药物局部外涂，试验组采用喜辽妥联合红外线照射治疗，研究发现，两组治疗后血流量与治疗前比较有所改善，且治疗后较优，与本研究结果具有相同之处，但关于喜辽妥辅助自体动静脉人工内瘘成形术治疗尿毒症的临床效果相关研究较少，处于空白阶段，建议后期加大研究力度。本研究例数较少、研究时间较短，研究结果可能存在偏倚性，建议后期加大研究例数、延长研究时间，以望取得较为全面研究数据。

综上所述，对尿毒症患者行喜辽妥辅助自体动静脉人工内瘘成形术治疗，能有效改善患者各项指标情况，降低并发症发生率。