维持性血液透析患者心脏瓣膜钙化对病死率的影响分析

管仁苹，尹立勇，刘维萍，李 涛，郭永力，张彦芬

(1. 河北省秦皇岛市第一医院肾脏内科，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第一医院神经内科，河北 秦皇岛 066000)

血液透析治疗的终末期肾病的病死率明显高于同龄非终末期肾病患者。尽管大量资源投入用于治疗终末期肾病患者，但透析患者的病死率仍然较高，透析患者的全因病死率是一般人群的 6.5～7.9 倍[1]。有研究表明，透析开始后的早期病死率较高[2]。血液透析患者第1年的首位死亡原因是心血管事件,其次是感染[3]。死亡风险主要受年龄、合并症(如糖尿病、高血压、冠心病)和整体健康状况等因素影响。此外，透析人群的特定因素也起作用。如容量过载、磷酸钙代谢紊乱、炎症和贫血。本研究的目的是探讨临床情况及实验室检查结果，尤其是心脏瓣膜钙化对血液透析患者病死率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性查阅了2018年1月—2020年12月期间透析患者的档案。在本院接受血液透析至少6个月且年龄大于18岁的患者443例被纳入研究。患者特征(包括年龄、性别、透析持续时间)、合并症(糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、)终末期肾病的病因，以及记录最初的实验室及检查结果。我们记录透析前收缩压/舒张压，生化参数包括：钠、钾、磷、校正钙、甲状旁腺激素、血清白蛋白、血尿酸、C反应蛋白、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、碱性磷酸酶、血红蛋白、铁蛋白及Kt/V(尿素清除指数)。回顾性分析透析开始后进行的超声心动图结果，并记录心脏瓣膜钙化情况。死亡原因归纳为五大类：冠心病、感染性疾病、脑血管病、癌症和其他/未知。冠心病相关死亡包括因心肌梗死、心脏骤停、心力衰竭、猝死等心脏事件导致的死亡。患者中298例存活，145例死亡。对死亡和存活患者的记录数据进行了比较。

1.2统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验和Mann-WhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验或Fishers精确检验。将单变量模型中的显著变量置于Logistic回归分析中，以进一步研究分析可能的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1患有冠状动脉疾病的患者生存时间比较 患有冠心病的血液透析患者生存时间更短，见图1。

图1 冠状动脉疾病的生存率Figure 1 Survival rate of patients with coronary artery disease

2.2患有心脏瓣膜钙化的患者生存时间比较 患有两个及以上的心脏瓣膜钙化血液透析患者生存时间更短，见图2。

图2 心脏瓣膜钙化的生存率Figure 2 Survival rate of patients with cardiac valve calcification

2.32组一般资料比较 死亡原因中，冠心病占比最高。死亡患者在性别上差异无统计学意义。死亡患者的平均年龄较高。死亡患者的血液透析持续时间较短。血液透析前的血压水平与病死率无关，见表1。

表1 基线人口学和临床特征Table 1 Baseline demographic and clinical characteristics

2.42组实验室检验结果比较 碱性磷酸酶、血清白蛋白在死亡患者中水平更低；C反应蛋白、甲状旁腺激素、透析前血钾水平水平死亡患者中较高，见表2，3。

表2 患者的实验室参数Table 2 Laboratory parameters of the patients

2.5多因素Logistic回归分析结果 单变量分析中有意义的变量通过逻辑回归分析进行评估。以是否发生死亡为因变量(是=1，否=0)，以年龄、冠状动脉疾病、多个心脏瓣膜钙化、透析前血钾、全段甲状旁腺激素、高Kt/V(尿素清除指数)、白蛋白、碱性磷酸酶为自变量进行Logistic回归分析。透析前钾水平、全段甲状旁腺激素、高Kt/V(尿素清除指数)为生存的有利因素，见表4，5。

表3 患者的实验室参数Table 3 Laboratory parameters of the patients

表4 不同的研究因素对血液透析患者死亡影响的回归分析变量赋值表Table 4 Regression analysis variable assignment table in the impact of different research factors on the death of patients undergoing hemodialysis

表5 死亡危险因素的多因素回归分析Table 5 Multivariate regression analysis of risk factors for death

3 讨 论

研究表明，年龄、冠状动脉疾病和两种及以上的心脏瓣膜钙化是血液透析患者死亡的独立危险因素。死亡患者中超过50%的患者患有心脑血管疾病。同时，由于合并症，死亡患者的血液透析的持续时间较短。心血管疾病是血液透析患者死亡的主要原因。研究发现，心血管疾病在患者行长期稳定的血液透析治疗期间进展，并增加死亡风险[4]。

研究显示，年龄是透析患者死亡的危险因素。有研究发现，透析患者中死亡患者的年龄明显大于存活患者[5-6]。此研究中还发现，60岁以上的透析患者的病死率较高[5]。老年透析患者病死率的增加可能是由于心血管疾病的发病率较高所致，这是透析患者全因病死率的主要预测危险因素。此外，研究发现男性和女性的病死率没有显著差异。

心脏瓣膜钙化(cardiac valve calcification,CVC)是慢性肾脏病患者常见的疾病，包括主动脉瓣、二尖瓣以及三尖瓣的钙化。CVC在透析患者心脏结构改变和心血管疾病进展中起着重要作用。随着透析时间的增加，CVC的发病率呈上升趋势。2009年KDIGO指南建议，对于慢性肾脏病3～5期的患者，应定期进行心脏多普勒超声检查来评估CVC情况。研究发现，维持性血液透析患者二尖瓣钙化的和主动脉瓣钙化的患病率分别为50%和38%[7]，而CVC不仅增加血液透析患者全因及心血管病死率，还增加了新发心血管事件的风险[8]。最近，一项荟萃分析[9]表明CVC与预后的关系，与非亚洲地区相比，亚洲CVC患者有更高的心血管和全因病死率，但是可能与所选研究的异质性有关，CVC程度越高，病死率越高，钙化心脏瓣膜的数量与病死率风险相关。在血液透析患者中，既往的研究报道心脏瓣膜钙化进展迅速，一些临床因素如年龄、炎症、碱性磷酸酶、血清磷水平、全段甲状旁腺激素水平、高脂血症等与血液透析患者CVC的进展有关[7，10-14]。本研究结果显示，死亡患者中，53.8%患者存在CVC，且多个心脏瓣膜钙化是透析患者死亡的危险因素。本研究中，发现钙磷失衡和瓣膜钙化之间无关。营养不良和炎症是导致CVC的主要因素。近期的一项研究表明，静脉注射肌醇六磷酸能显著减轻接受血液透析的终末期肾病患者冠状动脉钙化和主动脉瓣钙化的进展[15]，为血液透析心脏瓣膜钙化患者的治疗带来希望。

在血液透析患者中，大部分研究已经证明高钾血症是危险和致命的。近期的一项研究发现在接受血液透析的肾脏疾病患者中，高钾血症的中位患病率为21.6%，在接受联合药物(主要是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和保钾利尿剂)的患者中增加。在纳入的研究中，血透人群钾水平升高与全因和心血管疾病病死率增加之间的关系是一致的[16]。在研究中，在死亡患者中血钾水平不低于3.6 mmol/L，其死亡患者的血钾水平高于存活者。多因素回顾分析显示，血清钾水平不是病死率的独立预测因素。因此，认为低钾血症不是导致患者死亡的原因，高钾血症可能是导致部分患者死亡的原因。

研究发现，死亡患者的血清碱性磷酸酶和全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)水平低于生存患者。最近的研究发现患者血清iPTH水平≥750 ng/L、600～749 ng/L、450～599 ng/L与血清iPTH在150～299 ng/L范围内的患者相比，全因和心血管死亡的风险显著增高，血清iPTH与病死率的关系呈U形曲线，血清iPTH水平在150 ng/L到450 ng/L范围内，可使全因和心血管死亡的风险最低[17]。在另一项韩国的研究中，对1 771例透析患者(1 260例血液透析和511例腹膜透析)进行了多中心前瞻性队列研究。在27.3个月的随访期间，175例患者(9.9%)死亡，感染相关死亡占全因病死率的20%。血清iPTH<150 ng/L的患者的全因病死率和感染相关病死率均显著高于其他组[18]。而研究未发现血清碱性磷酸酶和iPTH水平是死亡的危险因素，需要更大样本的研究进一步证实。

综上所诉，年龄、冠状动脉疾病和多个心脏瓣膜钙化是死亡的危险因素。一旦患者进入终末期肾病，在慢性肾脏病5期应加强透析前的管理，积极关注心脏瓣膜钙化情况，对这类患者加强营养不良、感染并发症的治疗，可能降低血液透析患者心脏瓣膜钙化的进展，进而降低患者的病死率。