发达国家的口腔保险研究

张琴英

摘要：口腔保险是一种特殊的专科保险，在不同的国家，会因为其经济发展水平、医疗水平以及人们的健康观念而有所差异。这种专科保险能够提高人们以及整个社会的口腔健康水平，不仅能够达到预防的效果，更能够为人们的口腔医疗费用提供一种保障。从全球的牙科保险来看，整个口腔保险市场在不断增长，一些发达国家已经有其成熟的口腔保险制度和服务，本文重点以美国和日本为例，探讨口腔保险和相关口腔服务。

关键词：发达国家;口腔;保险市场

中图分类号：F23文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2022.14.044

1基于全球市场下的口腔保险

口腔保险从某种意义上讲属于健康保险，不同于普通的医疗保险，口腔保险有其特点，目前在国内，缺少口腔和眼科这样的专科保险，不同于其他疾病，口腔疾病具有可预知性，大多是龋齿智齿，牙周炎等，而对于保险而言，保险公司希望投保人健康，相对于口腔保险而言，市场上保险公司大多以团体购买为主，个人大多则是以社会保险的附加险为主，购买商业口腔保险的人则较少，就全球的牙科保险市场看来，整个牙科保险的市场在增长，根据QYReserch行业调查报告显示，2019年全球的牙科保险市场，其数值达到了1552.6亿美元，有预测显示到2027年市场份额可达到2371.1亿美元，由此可见，牙科保险的市场潜力巨大，一方面，牙科保险的发展也大力推动了整个口腔行业的发展，而口腔的不断成熟化也支持着牙科保险的发展，据报道，2019年的全球口腔市场数值达到276亿美元，就2018年全球的市场来说，增长了17亿美元，在全球一些较为顶尖的保险公司，如Delta Dental Insurance Company、MetLife等，在口腔保险的市场定位上都极为成功，值得我们借鉴。全球牙科保险根据设计产品的不同种类可大致分为五类：牙科首选提供者组织（DPPO）、牙科服务点（DPOS）、牙科独家提供者组织（DEPO）、牙科赔偿、牙齿健康维持组织（DHMO）。牙科保险根据不同的服务对象，主要面向个人、家庭和企业集团。

2国外口腔保险研究分析

口腔保险作为一种单另的专科保险，类似于眼科保险，旨在通过保险的保障形式为进行口腔医疗的人进行一定的赔付，减少人们的自付费用。而这种保险在不同国家的制度与施行也是不同的，不同国家的经济状况与人均消费水平不同，除此之外，不同国家的人们健康理念也不同，这也是口腔保险在不同国家存在形式不同的原因。相对于大多发达国家而言，大都已经建立成熟的口腔保险制度，其成功的口腔保险模式值得我们借鉴和学习。日本是世界上第一个建立口腔保险的国家，如今的日本，口腔诊所遍地开花，美国的口腔保险已有60多年的历史，如今的牙科保险全方位覆盖每一位牙医，居民口腔健康意识强，不同的口腔保险为不同的个体或者团体提供保险方案，其口腔保险服务值得我们探讨。

3美国为代表的商业化为主的口腔保险

在美国，第一次口腔卫生保健开始于20世纪40年代，基于当时美国正处于第二次世界大战时期，美国开始征兵，后来在验收征兵时发现部分应征者因口腔问题而导致的不能入兵，这使得美国当局开始意识到口腔健康会影响到国家安全，自此，便开始注重口腔卫生保健问题，这为美国后来的牙科保险的发展奠定了基础。美国主要是市场主导下的醫疗保险，以市场化的商业健康险为主体，以公共卫生保障体系为基本，在美国，牙科保险不同于普通的医疗保险，一般的医疗保险不包括牙科保险。美国的牙科市场非常庞大，其牙科市场的运营管理和口腔人才机制的培养分配上较为成熟，美国的牙科行业非常发达，国民口腔意识较高，在社会上关注度也高，据统计，美国大约3.3亿人口当中，拥有牙科保险的人数达到2亿人，就牙科治疗的服务项目来说，可大致分为三类：预防（龋齿、牙周情况、牙齿缺失等）、治疗（拔牙、牙列缺损修复、根管治疗等）、整形美容（牙齿贴面、洁牙、种植牙等）。

在牙科保险当中，保险公司根据不同的诊疗项目进行不同比例的报销，一般来说，牙齿的检查，洗牙等基础项目都是由保险公司全部报销，而一些较为复杂的治疗项目，例如种植或补牙等，保险公司一般支付50%到80%，市场上可供选择的牙科保险有很多，而在每一种保险下的分支又很多，对于大多数美国人来讲，将近47%的人选择购买商业保险，其中大多数是由雇主为雇员购买的，其目的主要是为了给员工一些福利，让员工更好地在公司工作，同时也通过购买牙科保险的方式促进员工的口腔健康，更高效的工作，雇主为雇员团体购买牙科保险的方式也推动了牙科保险的发展。而16%的美国人牙科保险则是受益于类似Medicaid这样的医疗补助项目，致力服务于一些低收入人群。剩余37%的美国人是没有牙科医疗保险的，即使是在牙科行业高度发达的美国也未能做到全面覆盖，对于市场下的牙科保险公司来说，大多希望团体购买牙科保险，就个人单独去买牙科保险大部分是有口腔问题的，从利益角度来说，保险公司赔付越少赚得就越多，因此牙科保险的购买还是以团体去购买，保险公司希望用这部分牙齿好的人来补贴这部分牙齿不好的人。

4日本为代表的全民医保体系下口腔保险

日本是一个资本主义经济体制的国家，工业化和城镇化水平极高，除此之外，最让人值得一提的是日本的医疗保障制度，在众多工业化高度发达的国家当中，日本的医疗保障体系应当是比较完善，众所周知，日本是一个实行高福利的国家，例如我们知道的“社会福祉六法”，其中包含对不同需要状况的需要补助的日本公民的保障，日本公民非常讲究卫生，这也于日本的经济状况和相关社会政策密不可分，日本的医疗保健体系非常完备，医疗与保健工作社会分工明确，值得我们学习的是日本的公共卫生管理体系，日本公共卫生管理体系中很重要的一个机构为保健所，保健所几乎承担了所有的公共卫生健康问题。自第二次世界大战以后，日本出台了新的有关公共卫生法律法规《保健所法》。保健所重视日本公民的健康状况，积极为公民进行健康服务，以预防为主，这也是日本公民的寿命达到世界第一的关键。

与社会医疗保障制度相对应的是日本的医疗保险制度，日本实行的是医疗保险制度主要分为职工医疗保险和国民健康保险，日本几乎实行全民医保，其保险覆盖率达到99%。日本的医疗保险是将牙科保险纳入其中的，就的报销比例来讲，政府可以报销70%。若患者去口腔诊所进行口腔医疗保健，患者只支付总费用的20%到30%，在日本大多数口腔诊所中，超过一半的业务收入来源于预防保健和基础治疗，正畸这类的相对比较少。日本的口腔市场仅仅次于美国，据统计日本大约有75000家口腔医疗机构，在1.27亿人口当中，有16万名牙医，相当于一名牙医大约服务于793名患者，除此之外，日本还有30万名口腔卫生士，在日本，若想开一家口腔诊所，流程较轻简便，并且在开业之后，当地的保健所不会频繁来检查审核，因此，大多牙医职业素养较高，自觉遵守相關规章制度，日本大多数口腔诊所开在离市民较近的地方，正因为日本的国民保障体系较高，日本的国民去口腔机构进行就诊，最终医疗费用的大多数都是可以报销的，这也使得日本国民养成勤看牙的好习惯，因此也能尽早地发现口腔疾病，做到以预防为主，减少大部分口腔疾病的发生率，使得每个人都关注自己的口腔健康问题，从而养成良好的社会风气。

5国外口腔保险产品：Delta Dental

Delta Dental Insurance Company（德尔塔牙科保险公司）作为全美国最大的牙科保险公司，其历史可以追溯到1954年，1966年德尔塔牙科计划协会成立，其目的是为了美国多个州的顾客提供牙科福利，其牙科保险大致可以分为三类：Delta Dental PPO Point-of-Service 、Delta Dental Premier、Delta Dental PPO standard。不同的牙科保险计划所承保的范畴也各不相同，就诊断和预防项目，Delta Dental PPO Point-of-Service可以报销100%，Delta Dental Premier可以报销50%，Delta Dental PPO standard根据其项目下的两种选择（表1和表2），可以报销50%或100%，在口腔诊疗所需要的x线中，Delta Dental PPO Point-of-Service可以报销100%，Delta Dental Premier可以报销50%，而Delta Dental PPO standard可以报销75%，类似于牙齿矫正服务等高治疗项目，除Delta Dental PPO standard中某个选择项目的报销比例为0%之外，其他计划都报销50%，针对这些报销可知，这些不同计划，在基础预防治疗方面有较大差距，重大服务项目则差距较小，考虑到客户需求的多样化，这些产品也可以最大程度地让顾客满意，相对于国内而言，暂时没有设立专业的口腔保险公司，整个服务流程及项目也较为单调。

6结论

纵观全球的口腔保险，整个市场正在迅速增长，以美国和日本这两个发达国家为例，其整个社会对于口腔的重视程度远远高于中国，虽然近些年来我国国民整体口腔状况有所好转，但还是低于国际水平。预防保健治疗对于提高居民整体口腔健康状况有着很大的作用，对于美国和日本的国民来讲，正是因为整个国家及社会对于口腔非常重视，从而使得居民也注重自己的口腔健康，带动口腔产业的发展。近年来，我国也发布了诸多有关发展口腔健康产业的文件，这预示着，我国的口腔产业蒸蒸日上，同时在相关产业迅速崛起的同时，也应该设置相关政策，如口腔保险政策，为整个口腔产业链的发展保驾护航。

参考文献

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[3]颜子琪.目前我国口腔保险的不足与优化建议[J].现代商贸工业，2018，（33）.

基金项目：国家级大学生创新创业训练计划（202113023023）。

通讯作者：王晶晶。