中西医结合治疗老年2型糖尿病合并骨质疏松症临床观察

许 慧 杨婉妤 许一驰

（中国医科大学附属第一医院老年医学科，辽宁 沈阳 110001）

2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是老年医学科的常见病多发病，且近年来我国发病率呈较快上升趋势，增加了社会医疗负担。已有研究表明，T2DM患者人群中骨质疏松症发病率明显高于血糖正常人群[1]。T2DM合并骨质疏松症患者因骨量减少、骨组织显微结构改变引起骨脆性增加、骨强度降低，骨折风险明显升高，一旦发生骨折后往往愈合较慢[2]。目前现代医学对此疾病的发生机制尚未完全阐明，中医认为糖尿病属消渴病范畴，T2DM合并骨质疏松症虽然古籍并无记载，但与“骨痹”“骨痿”相似。T2DM合并骨质疏松症主要病机在于消渴病致气虚亏耗，津枯血燥，入络兼瘀，瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛[3]。上述这些病机提示，中西医结合治疗可能对T2DM合并骨质疏松症患者的疗效更有优势。本研究中纳入130例老年T2DM合并骨质疏松症患者，旨在观察中医西医结合治疗该病的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年3月中国医科大学附属第一医院收治的130例T2DM合并骨质疏松症患者，采用随机抽签法将其分为对照组和观察组，各65例。2组患者性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者一般资料比较

1.2 诊断标准 T2DM诊断参考中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]的诊断及分型标准，骨质疏松症参照《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）》[5]的诊断标准。

1.3 入选标准 纳入标准：（1）符合T2DM及骨质疏松症的诊断标准；（2）年龄60～79岁；（3）自愿参加、愿意配合观察研究。排除标准：（1）合并严重脑、心、肝、肾等重要器官功能障碍者；（2）严重精神疾病史者；（3）近期接受过影响骨代谢的药物治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予西医糖尿病常规治疗，给予患者饮食引导、合理运动及心理疏导，并胰岛素皮下注射或口服降糖药控制血糖，维持空腹血糖＜8 mmol/L，合并高血压等基础疾病者，给予相应对症支持治疗。在降糖治疗基础上给予阿仑膦酸钠（善福美，杭州默沙东制药有限公司生产，国药准字J20130085），70 mg/片，清晨空腹以温水送服，每周1次，服药后30 min内避免躺卧及进食，3个月为1个疗程；并给予钙尔奇D（苏州立达制药有限公司，国药准字H10950029），600 mg/片，口服，1片/次，每日1次，3个月为1个疗程。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用中药方剂进行辨证治疗。临床表现为神疲乏力、腰背膝胫酸软疼痛、眩晕耳鸣健忘，伴舌红或淡，脉沉细或数等肝肾亏虚者给予滋补肝肾治疗，以益肾壮骨汤为基础方，给予熟地黄15 g，龟甲15 g，知母15 g，锁阳12 g，白芍12 g，煅狗骨12 g，黄柏12 g，骨碎补12 g，陈皮12 g等药物治疗；表现为全身乏力、腹胀倦怠、大便时溏、形体消瘦，伴舌淡少津，脉细弱等阴阳两虚者，以龟鹿二仙膏为基础方，给予龟甲15 g，鹿角15 g，太子参15 g，枸杞子15 g，巴戟天15 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，当归12 g，知母12 g等药物治疗；表现为身痛无力、身体沉重、肌肉关节固定痛、活动不利等气滞血瘀者，以身痛逐瘀汤为基础方，给予秦艽15 g，川芎15 g，当归15 g，桃仁12 g，红花12 g，熟地黄12 g，五灵脂12 g，牛膝12 g，地龙12 g等药物治疗。中药方剂由中医师根据中医证型及个体化特征临证调整，如伴气滞者，酌情加柴胡、青皮、枳壳；伴湿热者，酌情加生地黄、牡丹皮、车前子；伴阴寒凝滞者酌情加附子、肉桂、吴茱萸。水煎服，每日1剂，每剂约400 mL，早晚各服1次，开始治疗后连续服用2周，后续每服用1周则停用1周，所有患者均治疗3个月。

1.5 观察指标（1）生化指标：取清晨空腹静脉血5 mL，离心分离血清，采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）；VARI-ANTⅡ高压液相法测定糖化血红蛋白（Glycosylat ed hemoglobin，HbAlc）；采用免疫比浊法测定血钙。（2）骨密度（Bone mineral density，BMD）采用双能X线骨密度仪测定桡骨、股骨及腰椎BMD。（3）中医证候积分采用尼莫地平法分析[6]，即（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%，显效：患者的临床症状以及体征明显的改善，证候积分减少≥70%；有效：患者的临床症状以及体征有所好转，证候积分减少30%～69%；无效：患者的临床症状、体征均无改善，甚至加重，证候积分减少不足30%。总有效率=（显效+有效）例数/总例数。

1.6 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用х2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者生化指标比较 2组间治疗前FPG、HbAlc及血钙水平差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者治疗后FPG以及HbAlc水平均显著降低，且观察组降低较对照组更加明显（P＜0.05）；治疗后2组血钙水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者生化指标比较 （±s）

表2 2组老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者生化指标比较 （±s）

注：与对照组比较，①P＜0.05。

2.2 2组患者临床疗效比较 观察组临床总有效率为86.15%（56/65），明显高于对照组的63.08%（41/65），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 2组患者桡骨、股骨及腰椎BMD比较 2组间治疗前桡骨、股骨及腰椎BMD差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者治疗后桡骨、股骨及腰椎BMD均显著升高，且观察组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者桡骨、股骨及腰椎BMD比较 （±s，g/cm2）

表4 2组老年2型糖尿病合并骨质疏松症患者桡骨、股骨及腰椎BMD比较 （±s，g/cm2）

注：与对照组比较，①P＜0.05。

3 讨论

T2DM患者进展到中后期，多合并明显的骨质疏松，出现骨量减少，骨组织显微结构改变，骨小梁连接性降低，骨皮质变薄，骨骼脆性增加，导致骨折危险性增加，是造成老年人致残和致死的重要原因之一[7]。目前西医治疗骨质疏松症药物主要有双磷酸盐类、降钙素类、雌激素受体调节剂、雌激素类、甲状旁腺激素、活性维生素D等，但这类药物大多数作用单一，长期用药耐受性降低，且存在较多不良反应，难以达到满意的长期疗效。因此，采用何种方式治疗T2DM合并骨质疏松症，仍是当前临床治疗上面临的难题。

中医学根据T2DM合并骨质疏松症的常见临床表现及发病原因，将其归属于“消渴”“骨痹”“骨痿”“虚劳”等中医范畴。中医学认为，大多数糖尿病性骨质疏松症的主要病证类型为肝肾亏虚型、阴阳两虚型、气滞血瘀型[8]。老年人多有肾精亏虚、气血衰退，加之消渴症多阴虚内热，耗气伤肾，肾精肾气亏虚，则筋骨失养，骨枯髓减，进而出现骨质疏松、脆弱无力；消渴病久，久病入络，因阴虚燥热，津液耗损，津枯血燥，血滞脉络，形成血瘀；或因病久损伤阳气，阳虚鼓动血脉无力，脉络瘀阻，出现气滞血瘀；又或因脾虚，气血无以化生，气虚而致瘀，致血不归经，停聚为瘀[9]。气滞血瘀型一旦形成，经脉不畅，瘀血使水谷精微得不到布散，骨骼失养，发生骨痿，上述病机相互影响，导致临床治疗效果欠佳。本研究观察组中，采用补肝肾、强筋骨、养气血、活血化瘀等方法辨证论治，虽然2组患者治疗后FPG、HbAlc明显降低，桡骨、股骨及腰椎BMD均有升高，但观察组明显优于对照组，这说明中西医结合治疗对血糖控制、骨密度改善更有优势，这与沈英等[10]研究结论一致。

本研究观察组采用在常规西药治疗基础上加用中药方剂辨证施治，结果显示，观察组临床总有效率86.15%（56/65）明显高于对照组63.08%（41/65），说明中西医结合治疗能够提高T2DM合并骨质疏松症的临床疗效。刘菊等[11]采用中西医结合治疗T2DM合并骨质疏松症患者，结果表明与单纯西医治疗相比，中西医结合治疗可提高患者的BMD，减轻患者疼痛症状，改善患者的生活质量，这与本研究结果存在相似之处。最近有荟萃分析研究认为中医治疗糖尿病合并骨质疏松以补益类药物为核心，辅以祛风湿、通经络、利水渗湿类药物，能够改善血糖水平和骨质疏松症临床症状[12]。康凌汝等[13]开展基于网络数据挖掘的用药规律分析，也发现中医治疗糖尿病合并骨质疏松以温补肾阳药的使用频次最高，其次为活血化瘀及补气类药物。中医治疗消渴症及骨痿具有悠久历史，治疗核心理念为辨证论治，各家治疗方法略有差异，疗效也较为确切。但是，中医证候及辨证论治经验性较强，目前尚无成熟的临床路径可供参考实施。因此，中医药的现代化标准量化研究还需要进一步拓展。

综上所述，中西医结合治疗老年T2DM合并骨质疏松症患者，有利于控制血糖水平，增强骨密度，有效缓解临床症状，值得临床推广。但由于本研究纳入样本量较少，可能存在一定的统计偏倚，尚需扩大样本进一步研究。