基于加速康复外科理念的品管圈在颈动脉内膜剥脱术围手术期中的应用效果

陈君君 蒲林哲 李海燕

（山东大学齐鲁医院，山东 济南 250012）

脑卒中是全球第二大常见死因，是我国首位致死、致残的疾病，其中缺血性脑卒中占75%～85%，而1/3的缺血性脑卒中患者由颈动脉狭窄引起[1-3]。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）作为脑卒中二级预防的有效方式，对预防脑卒中起到了至关重要的作用[4-6]。CEA是目前公认的治疗颈动脉狭窄最有效的方法[7]。我国自20世纪80年代开展CEA以来，该手术的数量和质量逐年提升[8-9]。近2年，CEA在本科室的开展数量呈井喷式提升。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）具有提高诊疗效率，减少手术创伤及术后并发症发生，缩短住院时间，加快术后康复等优点[10-11]。目前，ERAS理念已逐步拓展至多个临床科室，并应用于多种手术的围手术期。有研究结果显示，在外科医护人员加速康复外科理念知信行现状的调查中，神经外科医护人员得分最低[12]。近年品管圈被广泛应用于医院质量管理中，在医疗质量管理领域发挥了重要的作用[13]。笔者所在科室于2018年1～8月开展品管圈活动，本研究旨在探讨ERAS理念在CEA围手术期护理中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 成立QCC小组 本科室医师、护士共10名自愿组织成立QCC小组，由科室骨干担任圈长，护士长担任辅导员，圈员含博士研究生1名，硕士研究生4名，本科5名。活动时间2018年1～8月，全程34周，设定圈名“人和圈”。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.1.2 纳入与排除标准 患者的纳入标准：①经临床诊断需行CEA的患者。②自愿参加本研究，并签订知情同意书的患者。③年龄≥50岁的男性患者。排除标准：①严重失能合并多器官功能衰竭的患者。②精神障碍及意识模糊不能配合医疗工作的患者。医护人员纳入标准：①从事神经外科医护工作5年以上的医护人员。②获得专业执业证书的医护人员。排除标准：实习、进修及轮转医护人员。

1.2 主题选定 圈员围绕临床护理工作中存在的潜在问题进行头脑风暴，提出备选主题，对备选主题从重要性、迫切性、圈能力及上级重视程度4个方面进行评价，最终从13个备选主题中确定出本次活动主题“基于ERAS理念，加速颈动脉内膜剥脱术后康复”，并通过QC story判定表判定此次QCC活动为课题研究型。选题理由：从患者方面考虑可以预防脑卒中的发生，加速术后康复；从医院方面考虑可以有效落实优质护理服务举措；从社会方面考虑可以减少不必要的社会资源浪费。主题释义：CEA是指切除增厚的颈动脉内膜斑块，预防由于斑块阻塞血管或脱落引起的脑卒中的一种方法，是治疗颈动脉中-重度狭窄的首要手术方式。ERAS是指采用有循证医学证据的一系列优化措施，减少围手术期患者的应激反应和术后并发症的发生，达到快速康复的目的[14]。

1.3 活动计划 根据“4W1H”的原则制订严密的活动计划表，活动周期34周。第1周：成立QCC小组，主题选定。第2周：活动计划拟定。第3～4周：课题明确化。第5周：设定目标。第6～7周：方策拟定。第8周：最适方策探究。第9～27周：方策实施。第28～29周：效果确认。第30～31周：标准化。第32～34周：检讨与改进。

1.4 课题明确化

1.4.1 调查项目选定 圈员从人员、材料、方法、制度、信息5个方面进行头脑风暴，针对本主题提出各自的调查项目共计15项，再从影响力和圈能力2个方面进行项目评比确认12项调查项目。

1.4.2 现况调查 圈员收集科室2017年7～2月行CEA患者46例，通过现场查看、病例回顾、电话回访、发放调查问卷等方式，对医护、患者及家属从12项调查项目方面进行现况调查。①人员方面：医护人员ERAS知识现状调查了解率仅为74.36%，无ERAS多学科协作团队。②材料方面：宣教材料种类单一，宣教内容不全面。③方法及信息方面：宣教方法单一、宣教后评估方法单一，且无信息化宣教方法支持。④制度方面：缺乏院前预康复宣教及院外延续宣教，无针对性加速康复措施标准化要求，无加速康复相关制度。

1.4.3 确定攻坚点 针对现况调查的结果，小组展开对攻坚点的挖掘，根据80/20原则确定10个攻坚点，并对攻坚点进行整合。最终确定3个攻坚点：①建立神经外科ERAS多学科协作团队。②提高神经外科医护人员ERAS知识现状。③规范CEA加速康复标准化措施，制订加速康复制度。

1.5 目标设定 通过标杆对照和文献查阅设定目标：医护人员ERAS知识知晓率由74.38%提升至90%；术后住院日由（5.00±0.50）d缩短至（3.00±0.50）d；术后首次下地时间由（72.00±2.00）h缩短至（24.00±2.00）h。术后拔尿管时间由（24.00±1.00）h缩短至（6.00±1.00）h。

1.6 方策拟定和最适方策探究 小组根据攻坚点进行头脑风暴，逐一拟定方策，并根据80/20原则，最终确定19项方策，对可能出现的障碍及不良反应进行逐一排除后，将19项方策整合为3个方策群组。①建立ERAS多学科合作团队，提高医护人员ERAS知识现状。②建立CEA连续性无缝隙宣教模式。③规范加速康复标准化措施，建立加速康复模式。

1.7 方策实施 按照甘特图拟定的实施计划，每个方策群组由专人负责，科室全员参与，全面实施，并定期召开QCC会议进行督促、评价及反馈。①建立ERAS多学科合作团队，改善医护人员知识现状。针对人员方面的现状，联合手术室麻醉医师及巡回护士建立ERAS多学科合作团队，共同学习ERAS知识，建立微信群，随时沟通；派本科室护士到医院ERAS标杆病房进行学习；请ERAS标杆病房老师对全体医护人员集体授课；派专人对ERAS知识进行整理，形成ERAS知识库，集体学习，并定期考核。②建立CEA连续性无缝隙宣教模式。成立“入院前-办理住院-辅助检查-术前-麻醉前-术中-术后-出院-出院后”连续性宣教模式。宣教内容细节化具体化，成立“神经外科颈动脉内膜剥脱术ERAS”微信公众平台，定期发布详细宣教内容。宣教方式多样化，除外面对面宣教、纸质版宣教材料的使用，合理应用多媒体宣教、网络宣教等宣教方式。建立行CEA术后患者术友微信群，加强患者之间的沟通，传递正能量，加强患者康复的信心。设计调查问卷，应用“问卷星”评估患者及家属对宣教内容掌握程度，以调整宣教重点。实现从患者看门诊开始的院前预康复宣教至患者出院后的延续护理的无缝隙宣教。③规范标准化措施，建立加速康复模式。规范术前呼吸道管理、营养评估、缩短禁饮食时间、完善术前检查、基础疾病控制，术中麻醉评估、体温管理、引流管置入，术后疼痛管理、早期活动等加速康复标准化措施[9]。

1.8 评价方法 方策实施前后分别对2017年7月～12月的46例及2018年3～7月的36例纳入研究的患者进行调查,并在方策实施前后随机选取30名符合纳入排除标准的神经外科医护人员分别从13个ERAS知识维度进行调查，比较方策实施前后的数据。

1.9 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

2.1.1 目标达成 通过此次QCC活动行CEA患者术后拔尿管时间，首次下地时间及术后住院时间均显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。神经外科医护人员ERAS知识现状调查知晓率由74.36%上升至91.02%。本次QCC活动达成并超过目标。

表1 活动前后患者CEA术后拔尿管时间、首次下地时间及住院时间比较（）

表1 活动前后患者CEA术后拔尿管时间、首次下地时间及住院时间比较（）

2.1.2 建立神经外科CEA连续性无缝隙宣教模式 拍摄标准化宣教视频，重新设计宣教读物，制作宣教幻灯片，成立微信公众号，及时推送疾病相关知识，与患者及家属有效交流。宣教模式流程见图1。

图1 QCC连续性无缝隙宣教模式流程图

2.1.3 成立多学科协作团队 在活动期间成立多学科协作团队，团队创办中国显微CEA培训班，前往各脑血管学术会议汇报交流ERAS相关知识，组织脑卒中义诊活动，同时参加电视节目的录制。

2.2 无形成果 QCC圈员在活动中收获了知识，在QCC手法应用、责任感、凝聚力，积极性沟通配合能力及解决问题的能力方面较活动前都得到了显著提高。见图2。

图2 QCC活动前后圈员能力雷达图比较

3 讨 论

品管圈管理手法促使ERAS理念应用于CEA术后康复。相关文献显示，ERAS理念获益体现在提高治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间、降低医疗费用、减轻社会及家庭负担[15-16]。通过开展此次QCC活动，科室规范了CEA围手术期加速康复措施，建立了加速康复模式，形成了神经外科针对CEA的特色ERAS路径，使患者术后拔尿管时间和首次下地时间显著缩短，术后住院时间显著缩短，同时减少了各种术后并发症的发生，降低了医疗费用，减轻了患者的家庭及社会负担。因此，ERAS理念应用于外科手术围手术期对患者、医院和社会均可产生积极的影响。目前，ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程，正在逐步形成中国特色的ERAS路径[17]。随着ERAS理念在我国的完善，PDCA循环在形成中国特色ERAS路径的过程中需不断进行。

连续性无缝隙宣教利于促进ERAS的成功。有研究显示，个体化的宣传教育是ERAS成功与否的独立预后因素[17]。多数患者在术前存在恐慌与焦虑情绪，医护人员应在术前向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。在此次活动中科室成立了连续性无缝隙宣教模式，深化了宣教细节，扩大了宣教范围，丰富了宣教内容，同时使宣教方式多样化，并增加了宣教反馈途径，使患者及家属对疾病围手术期的治疗相关知识以及医护工作内容有了一定了解，同时对医院环境的陌生感降低，有利于缓解患者及家属的紧张和焦虑，获得他们对医护工作的配合，保证ERAS的顺利进行，同时提高患者及家属的满意度。

课题研究型品管圈提升团队科研创新能力。医疗领域QCC活动的目标为增强医疗人员发现和解决医疗问题的意识，激发员工积极性和创造性，是医院质量持续改进的有效工具之一[18]。本研究所成立的品管圈即课题研究型品管圈，课题研究型品管圈主要是针对新的、无既往经验的工作，在新的期望与目标产生后，不以既有的工作方法为前提，而是通过探讨对策、方法，创造出新的工作方法达成新的期望值[19]。在此次QCC活动的开展过程中，全体圈员通过头脑风暴、文献查阅、临床病例分析等方式建立了科室CEA连续性无缝隙宣教模式、CEA加速康复模式，实现了从无到有的过程，使团队成员责任心、凝聚力、沟通配合能力和解决问题的能力显著提升的同时，更有利于提升团队的创新能力，并促进科研思维的形成，有利于在新的领域、新的高度促进医院质量持续改进。

ERAS理念应用于临床带教中能够提高学生的岗位胜任力。有研究显示，基于ERAS理念的教学方案能够激发学生对临床学习的求知欲，培养学生自学能力和团队协作能力，提高学生的岗位胜任力、安全防护意识及分析问题的能力[20]。本研究对策实施以后本科室医护人员ERAS认知水平得到了大幅度的提升，同时将ERAS理念应用于临床带教中，得到了实习护生的一致好评，ERAS理念仍在不断发展，在以后的教学中，还需继续学习，以适应不断发展的教学新趋势。

综上所述，本科室实行课题研究型品管圈手法，有利于ERAS理念在CEA围手术期中的应用，可缩短患者的住院时间，提升其满意度，护理人员综合素质显著提高，且可将ERAS理念应用到临床带教中。在中国特色的ERAS路径不断完善和发展的形式下，应用课题研究型QCC手法，通过头脑风暴及组织交流等，使不同层级不同专业的医师、护士及麻醉师等参与到医院质量管理中，能够更好的提高团队凝聚力，更加全面透彻的发现、分析及解决问题，实现医院综合质量持续改进。