散点漂移法快速分析房性并行心律合并

李玉琴 景永明 李世锋 张芳芳

心电散点图是表达心律失常的简洁语言，也是快速处理心电大数据的高效工具，要读懂这门语言并灵活使用这个工具，不但要懂原理、讲策略，而且要进行适当的训练。本文精选了两个房性并行心律合并频发房性早搏(简称房早)未下传的动态心电图病例、一个房性并行心律合并频发房早伴反复搏动未下传的动态心电图病例，在精解时间散点图、Lorenz散点图及差值散点图的基础上，分析和总结“散点漂移法”的分析技巧[1]，供临床参考。

1 病例1

患者男，63岁，房性并行心律，部分房早未下传心室。

1.1 时间散点图特征

如图1所示，相对致密的NN层贯穿于全程，其下有时断时续的宽条带联律间期层(NS、SS层，紫色，扫描OSID码可查阅彩图)，其上有伴行的代偿间期层(SN层，黑色)紧贴NN层；部分时段可见SN层上有更高的长周期层(N.N，心搏名称之间的点号表示两心搏之间出现长周期)，高度略小于NN层的2倍。

图1 病例1全程时间散点图

1.2 Lorenz散点图特征

如图2A所示，致密的窦性心律点集(NNN)纵行分布于等速线两侧，左上的紫色早搏点集(NSN)呈片状分布，正下方的早搏前点集(NNS)与右侧的早搏后点集(SNN)均向NNN点集延伸，表明频发房早联律间期不固定，提示并行心律[2]；此外，还有少量成势的散点集落，均与房早未下传引起的长N.N周期相关，这相当于由已知的点集通过上移(NNN→NN.N、SNN→SN.N)或右移(NNN→N.NN、NNS→N.NS)形成(图2A中虚线箭头标示)。

1.3 差值散点图特征

如图2B所示，窦性心律点集(NNNN)中居原点，早搏的起(NNNS)、始(NNSN)、终(NSNN)、止(SNNN)点集由远及近地融入NNNN点集之中，且不对称于y=x线，是联律间期不固定、代偿间歇不完全的标志。二联律点集(SNSN、NSNS)分布于第Ⅱ、Ⅳ象限，但偏离角平分线，表现出并行心律性二联律的特点。其余成势的点集均与N.N周期相关，由已知点集的左移(NNNN→N.NNN、NNSN→N.NSN)、上移(NNNN→NNN.N、NSNN→NSN.N)或右下移(NNNS→NN.NS、SNNS→SN.NS)形成(图2B中虚线箭头标示)。差值散点图相对复杂，但所有未知点集都是由已知点集漂移而来，只要记住漂移规律，便能化繁就简、触类旁通。

A：全程Lorenz散点图；B：全程差值散点图。

1.4 动态心电图诊断

基础心律为窦性心律(心率49～102次/min，平均65 次/min，心搏总数90 775个)；心率变异性正常(SDNN为117 ms，SDANN为109 ms，SDNN Index为45，rMSSD为17 ms，三角指数为35.9)；频发房早呈并行心律(11 502个)，有733阵二联律、64阵三联律，2次成对，部分房早未下传心室，部分房早伴室内差异性传导；ST-T改变。动态心电图片段见图3。

A：频发房性早搏，部分未下传；B：频发房性早搏二联律，部分未下传；C：频发房性早搏三联律；D：频发房性早搏二联律，部分未下传，部分伴室内差异性传导。

1.5 点评

病例1是房性并行心律伴部分房早未下传的典型病例，心电散点图表现出很强的规律性。时间散点图、Lorenz散点图和差值散点图都表现为联律间期不固定、代偿不完全的电生理特征，房早未下传造成的长N.N周期也一目了然。只是此长周期造成了Lorenz散点图与差值散点图的复杂化，带点的特征点集均可由不带点的特征点集平移而来，这是分析此类病例的技巧，符合循序渐进、触类旁通的认知过程。从时间散点图到Lorenz散点图、差值散点图，复杂程度倍增，描述心律失常的详细程度也随之倍增。

2 病例2

患者女，63岁，房性并行心律，部分房早未下传心室。

2.1 时间散点图特征

如图4所示，相对集中致密的NN层贯穿全程，黑色的SN层与紫色的NS层均较宽散，上下伴行且随NN层同步起伏；SN层上还有一几乎贯穿全程的长周期层(N.N)，时隐时现，亦与NN层同步起伏。

图4 病例2的全程时间散点图

2.2 Lorenz散点图特征

如图5A所示，致密的窦性心律点集(NNN)纵行分布于等速线上，位置较低；早搏点集(NSN)、早搏前点集(NNS)、早搏后点集(SNN)均向窦性心律点集(NNN)延伸，形成特征性的“Y”字形结构，提示并行心律；早搏点集(NSN)正下方可见成势的紫色点集，逆行技术显示少量成对房早(NSS)。从散点图看，NSS周期位置最低，提示SS周期最短，所以SSN点集重叠在早搏点集(NSN)的最左侧(图5A中黑色箭头指示)。

其余点集远离窦性心律点集(NNN)，基本在横、纵1.0 s线之外，都是与N.N周期相关的散点，像是由上述特征点集“漂移”而来。前周期延长，特征点集右移，即NNN→N.NN、NNS→N.NS(图5A中虚线箭头标示)；后周期延长，特征点集上移，即NNN→NN.N、SNN→SN.N；前后周期均延长，特征点集右上移，即NNN→N.N.N，可理解为已知点集的上移(N.NN→N.N.N)或右移(NN.N→N.N.N)，漂移的距离相等，但小于NN周期的2倍，提示N.N周期为房早未下传所致。

2.3 差值散点图特征

如图5B所示，窦性心律点集(NNNN)中居原点，单发房早的特征点集围绕在四周，不对称于y=x线，标志着代偿间歇不完全；第Ⅱ、Ⅳ象限有二联律点集(SNSN、NSNS)，第Ⅲ象限有三联律点集(SNNS)，对其特征不再赘述(参考图5B中标注)。图5B中黑色箭头(来源于Lorenz散点图中的临界连通图NNS→NSS→SSN)指示的紫色点集未作标注，代表什么节律？依据向量平移法原理[3]，可知y轴正侧向下倾斜的紫色点集为NSSN(NSS→SSN)，融入SNNS之中的紫色点集为NNSS点集(NNS→NSS)，均是房早连发的特征点集。

A：全程Lorenz散点图；B：全程差值散点图。

其余特征点集均远离坐标原点，都是与N.N相关的差值散点，适合采用“散点漂移法”进行解析。四搏三期点(即差值散点)的前周期延长，特征点集左移，即NNNN→N.NNN、NNSN→N.NSN、NNNS→N.NNS；后周期延长，特征点集上移，即NNNN→NNN.N、NSNN→NSN.N；中间周期延长，特征点集右下移，即NNNN→NN.NN、SNNN→SN.NN、SNNS→SN.NS、NNNS→NN.NS。有两个长周期特征点集可理解为由一个长周期的已知点集通过左移(NN.NN→N.N.NN、NN.NS→N.N.NS)、上移(NN.NN→NN.N.N、SN.NN→SN.N.N)，或是右下移(N.NNN→N.N.NN、N.NNS→N.N.NS)而来。

2.4 动态心电图诊断

基础心律为窦性心律(心率46～115 次/min，平均88 次/min，心搏总数122 861个)；心率变异性正常(SDNN为47 ms，SDANN为42 ms，SDNN Index为19，rMSSD为11 ms，三角指数为14.0)；频发房早(心搏总数5 969个)呈并行心律，有时呈二联律(148阵)、三联律(221阵)，部分房早未下传心室，房早成对(195次)、短阵房性心动过速(3阵)；偶发室性早搏(4个)；ST-T改变。见图6。

A：频发房性早搏，部分未下传；B：房性早搏未下传，偶发室性早搏；C：频发房性早搏三联律，成对房性早搏；D：成对房性早搏；E：短阵房性心动过速。

2.5 点评

病例2为又一例房性并行心律，有更多的房早未下传，以及更加复杂的差值散点图，但运用“散点漂移法”依然可以轻松化解。Lorenz散点图的基本漂移规律是前周期延长，特征点集右移，后周期延长，特征点集上移；差值散点图的基本漂移规律为前周期延长，特征点集左移，后周期延长，特征点集上移，中间周期延长，特征点集右下移。若有两个长周期，则可理解为已知点集的二次漂移。

3 病例3

患者女，81岁，房性并行心律，房早伴反复搏动未下传，阵发性房室折返性心动过速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)；偶发室性早搏。

3.1 时间散点图特征

如图7所示，相对致密的NN层贯穿全程，部分时段可见较为分散的SN层(黑色)与NS层(紫色)分居于NN层上下，代偿间歇不完全、联律间期不固定，符合房性并行心律的特征。早搏层上还可见更高的长周期层(图7中黑色箭头指示)，类似二度房室(窦房)阻滞、房早未下传等，但逆行技术显示长周期均出现在房早之后(图8A、D、G、I)；仔细观察发现，有“超长”代偿间期的房早，其ST段中重叠有逆行P-波，提示可能为房性反复搏动未下传(记为S.N)。

图7 病例3的时间散点图

A：房性早搏、室性早搏；B：房性早搏诱发阵发性房室折返性心动过速，单发室性早搏终止发作；C：成对室性早搏使阵发性房室折返性心动过速发作终止；D： 房性早搏伴反复搏动未下传，短阵室速；E：成对房性早搏；F：房性早搏未下传，短阵房性心动过速；G：普通房性早搏及房性早搏伴反复搏动未下传；H：房性早搏三联律；I：频发房性早搏，部分伴反复搏动未下传。

3.2 动态心电图诊断

基础心律为窦性心律(心率60～98 次/min，平均心率72 次/min，心搏总数104 750个)；偶发室性早搏(89个),有1次成对、7阵室速，1阵二联律。频发房早(3 289个)，有31次成对、10阵室上性心动过速(房性心动过速+AVRT)，38阵二联律、46阵三联律，部分房早伴反复搏动未下传；ST-T改变(请结合临床)。心率变异性降低(SDNN为68 ms，SDANN为62 ms，SDNN Index为21，rMSSD为15 ms，三角指数为20.3)。见图8。

3.3 Lorenz散点图特征

如图9A所示，窦性心律点集(NNN)呈棒球拍状，纵行分布于等速线；紫色的房早点集(NSN)与黑色的早搏前点集(NNS)、早搏后点集(SNN)均向等速线延伸，形成特征性的“Y”字形结构，符合房性并行心律特征。等速线近端可见变异性极小的房性心动过速点集(SSS)与较为分散的室速点集(VVV)。图9A中箭头指示的特征点集均是与长周期相关的特征点集，相当于从已知点集漂移而来，即NSN→NS.N(纵坐标延长上移)，SNS→S.NS、SNN→S.NN(横坐标延长右移)。总体上看，NS.N、S.NS对称于等速线分布(横、纵坐标互换)，另可见少量绿色的室性早搏点集(NVN)重叠于紫色的NSN之中。

3.4 差值散点图特征

如图9B所示，连续的等周期(NNNN、SSSS、VVVV)中居原点；单发房早点集的起(NNNS)、始(NNSN)、终(NSNN)、止(SNNN)不对称分布于y=x线，提示代偿间歇不完全；第Ⅲ象限可见成势的三联律点集(SNNS)，第Ⅱ、Ⅳ象限有稀疏的二联律点集(VNVN、NVNV)；其余远离原点的成势点集均为与长周期相关的特征点集，可以理解为由已知点集漂移而来(图9B中箭头指示)，即前周期延长，特征点集左移(SNSN→S.NSN、SNNN→S.NNN)，后周期延长，特征点集上移(NNSN→NNS.N)，中间周期延长，特征点集右下移(NSNS→NS.NS、NSNN→NS.NN)。二联律点集(SNSN)的二次漂移形成(S.NS.N)：SNSN→S.NSN→S.NS.N(左上移)。

A：全程Lorenz散点图；B：全程差值散点图。

3.5 点评

一般情况下，房早代偿间歇不完全。本例部分房早代偿间期“超长”，时间散点图出现类似房早未下传的特点，但Lorenz散点图与差值散点图都不支持房早未下传，逆行技术显示房早伴反复搏动未下传。从Lorenz散点图上还发现变异性极小的房性心律点集(SSS)，逆行技术显示为AVRT(图8B、C)，自律性房性心动过速点集位置略高，变异性稍大。房性反复搏动未下传与房早未下传的Lorenz散点图鉴别要点如下：NS.N位于NSN正上方(y=2x线之上)，而NN.N位于NNN正上方(y=2x线之下)，NS.N与S.NS对称分布于等速线两侧，张角较大(图9虚线以外)，NN.N与N.NN亦对称分布于等速线两侧，但张角较小。类似的散点图还见于成对房早单个下传。尽管有长周期的散点图相对复杂，但其规律性也极强，只要记住经典图谱，结合作图原理，长周期相关的特征点集就都可由已知点集漂移而来。

4 讨论

动态心电图中出现长周期的主要原因有两类：冲动起源异常与冲动传导异常。前者主要见于窦性心动过缓、窦性暂停等；后者主要见于窦房或房室阻滞，也可见于房早未下传、心房扑动(简称房扑)和房颤中的长周期等。房扑和房颤的散点图规律性极强，其中的长周期分析一般不用散点漂移法。虽然单纯的传导阻滞与房早未下传的散点图并不算太复杂，但如果同时合并各种早搏(房性、室性、交界性)及其并行心律，往往会使散点图复杂化，而散点漂移法正是解析此类病例的有效方法。

散点漂移法的理论模型来源于二度Ⅱ型房室阻滞(图10)。从二度Ⅱ型房室阻滞的数学模型[4]可以看出，三搏两期的Lorenz散点出现长周期时的漂移规律如下：前周期延长，特征点集向右移(NNN→N.NN)；后周期延长，特征点集向上移(NNN→NN.N)；前后周期均延长，特征点集右上移(NNN→N.N.N)；四搏三期的差值散点图的漂移规律如下：前周期延长，特征点集向左移(NNNN→N.NNN)；后周期延长，特征点集向上移(NNNN→NNN.N)；中周期延长，特征点集右下移(NNNN→NN.NN)；不同程度的房室阻滞往往合并有各种早搏及其并行心律、房性并行心律合并频发房早未下传(病例1、2)等，房性并行心律合并房性反复搏动未下传(病例3)相对少见，但与房早未下传的散点图特征类似，依然适用散点漂移法。当早搏的特征点集中出现长周期时，其漂移规律不变。

A：二度Ⅱ型房室阻滞的RR间期模式图，N.N=2NN，当NN周期变化时，各特征点集随之移位，所留轨迹即两类散点图的数学模型；B：Lorenz散点图的数学模型，N.N.N相当于N.NN上移或NN.N右移；C：差值散点图的数学模型，有两个长周期的特征点集相当于有一个长周期特征点集的左移(NNN.N→N.NN.N)、上移(NN.NN→NN.N.N)及右下移(N.NNN→N.N.NN)。

总之，长周期的出现使原有的心律失常散点图复杂化，但带点的特征点集就像“海市蜃楼”，“漂浮”在不带点的同名特征点集周围。牢记Lorenz散点图与差值散点图的漂移规律，是快速解析长周期相关病例的“秘密武器”。