无创心排量监测评价不同剂量心脉隆注射液对缺血性心力衰竭的疗效

林明宽 吉晓理 晏君 张明哲

缺血性心肌病是由于长期心肌缺血导致的心肌纤维化，心脏出现收缩、舒张功能损伤，室壁局部运动障碍，最终引发心力衰竭(简称心衰)[1]。无创心排量(impedance cardiography，ICG)是一种通过无创测量血压获取血流动力学数据的测量技术,近年来逐步应用于临床。随着相关技术的不断改进，应用ICG测量人体血流动力学将更加精确。心脉隆注射液是从美洲大蠊体内提取的含多种生物活性物质的多肽类制剂，其主要成分包括复合核苷碱基、结合氨基酸等。这些活性物质对心衰时产生的神经内分泌激活因子有明显抑制作用，能够延缓心室重构、改善心肌供血，从而改善心脏功能。目前，国内未见ICG监测不同剂量心脉隆注射液治疗缺血性心衰效果的研究。本研究通过无创血流动力学监测评价心脉隆注射液对缺血性心衰的疗效，为心衰治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2015年2月至2021年2月收治的缺血性心衰患者共150例，美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ、Ⅲ级。纳入标准：确诊的冠心病患者(既往患心肌梗死，接受过冠状动脉搭桥术或冠状动脉造影证实冠状动脉管腔狭窄>50%)，符合心肌缺血诊断标准[2]；心脏显著增大。排除标准：心衰失代偿、对试验药物过敏、不稳定型心绞痛、恶性心律失常、急性心肌梗死、扩张型心肌病、心脏瓣膜病；严重肝、肾、肺功能衰竭等。入选的所有患者按随机数表法分为治疗组1、治疗组2和对照组，各50例。三组基线资料比较，差异无统计学意义。本研究获得三亚市人民医院伦理委员会批准通过，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组以常规药物治疗，即地高辛片0.125 mg(1次/d)、呋塞米片20 mg(1次/d)、螺内酯片20 mg(1次/d)、比索洛尔片2.5 mg(1次/d)、福辛普利钠片10 mg(1次/d)；治疗组1和治疗组2在常规药物治疗基础上，加用心脉隆注射液(中国云南腾药制药股份有限公司生产),将5 mg/kg心脉隆注射液加入200 mL氯化钠溶液静脉输注，每日2次，5 d为一个疗程，从两个疗程结束后进行随访观察。治疗组1和治疗组2分别给予心脉隆注射液4 mL或6 mL+0.9%氯化钠注射液200 mL静脉滴注，20～30滴/min，均为2次/d，疗程 10 d；首次使用前进行皮肤过敏试验。

1.3 观察指标

1.3.1 无创心排量相关指标 采用美国Cardiodynamics公司生产的ICG监测仪(型号：Reliant)。操作前清洁局部皮肤后，在患者颈部和胸部两侧各贴一对电极，测定心输出量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)、体血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)、体血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)等ICG相关指标。

1.3.2 心脏彩超参数 采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超声仪(美国HP公司生产)，测定左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)。

1.3.3 NT-proBNP水平和尿量 清晨采集患者静脉血4 mL加入乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，于2 h内离心；取上清液用FIA8000免疫定量分析仪(杭州优米仪器有限公司生产)测定 NT-proBNP水平，治疗10 d后再次重复检测。治疗前一天和治疗后第10天分别记录患者24 h尿量。

1.3.4 疗效判定标准 疗效判定分显效、有效和无效。显效：临床症状及体征明显改善，NYHA分级提高2级或以上。有效：临床症状、体征部分缓解，NYHA分级提高1级。无效：临床症状、体征无改善，心功能无变化甚至恶化。总有效率=(显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料比较

从表1可以看出，三组患者的性别、年龄及不同心功能分级、合并疾病所占比例比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1 三组一般临床资料比较

2.2 治疗前后心脏超声参数比较

从表2可以看出，LVEF三组患者治疗前后比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)；治疗组1、治疗组2分别和对照组治疗后比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)；治疗组1和治疗组2治疗后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者LVEDd治疗前后比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表2 三组治疗前后心脏超声参数比较

LVEF：左心室射血分数；LVEDd：左心室舒张末内径。a:与对照组治疗后比较，P<0.01。

2.3 治疗前后无创心排量参数比较

从表3可以看出，三组患者CO、CI、SVR、SVRI治疗前后比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。治疗后，治疗组1和治疗组2的CO、CI、SVR、SVRI分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。治疗组1和治疗组2治疗后CO、CI、SVR、SVRI比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表3 三组治疗前后无创心排量参数比较

CO： 心输出量；CI：心脏指数；SVR：体血管阻力；SVRI：体血管阻力指数。a:与对照组治疗后比较，P<0.01。

2.4 治疗前后NT-proBNP水平、尿量比较

从表4可以看出，三组患者NT-proBNP水平、尿量治疗前后比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。治疗组1和治疗组2治疗后NT-proBNP水平、尿量分别和对照组治疗后比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)。治疗组1和治疗组2治疗后NT-proBNP水平、尿量比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表4 三组治疗前后NT-proBNP水平、尿量比较

a:与对照组治疗后比较，P<0.01。

2.5 临床疗效比较

从表5可以看出，治疗组1和对照组的临床疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组2和对照组的临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组1和治疗组2的临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组1的总有效率高于治疗组2。

表5 临床疗效比较

a：与对照组比较，P<0.05。

2.6 治疗中不良反应情况

治疗时治疗组1出现皮肤瘙痒1例、心悸1例，治疗组2出现皮肤瘙痒2例、心悸3例，但经药物减量以及减慢滴速后，两组患者症状均消失。对照组在治疗中未出现恶性心律失常、心衰恶化、急性冠脉综合征等不良反应。治疗组1和治疗组2的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.058，P=0.809)。

3 讨论

关于缺血性心肌病的发病机制，临床尚无定论，但多数学者认为其与高血压、高血糖、高血脂等因素有关[3]，病理机制包括炎症、凋亡、微循环障碍、自噬级联反应激活等。此类患者易出现冠状动脉闭塞，进而发生心肌梗死；如果没有及时诊断、治疗，就会导致心肌细胞大量凋亡或坏死[4]。据流行病学调查显示，目前我国缺血性心肌病的发生率高达7.06%[5]。缺血性心肌病是由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血缺氧，心肌弥漫性纤维化导致心脏收缩和舒张功能障碍，引起心绞痛、心衰、心律失常等一系列表现的综合征，是冠心病的晚期表现，病死率高达30%[6]。

ICG检测的工作原理是利用胸部生物电阻抗技术，依据心脏射血时产生的胸阻抗变化计算心排量及其他血流动力学数值。人体血液是导体，随着血流动力学的改变，胸腔的阻抗会发生变化：当血流量增加时，胸腔阻抗减小，反之亦然，因此胸腔阻抗的变化可反映心脏血流动力学变化。ICG是一种可靠的无创血流动力学测定方法，与肺动脉漂浮导管效果相当，能够客观、早期、敏感地反映人体血流动力学变化，并为诊疗提供可靠依据[7-8]。

心脉隆注射液是小分子生物活性肽类制剂，也是天然的肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂，能纠正神经内分泌系统的过度激活，抑制和延缓心室重构。现代心衰的治疗模式由传统的强心、利尿、扩血管转变为改善预后、干预神经体液机制。心脉隆注射液具有以下药理学作用[9-10]：① 扩张冠状动脉，增强内源性超氧化物歧化酶活性，清除氧自由基，改善局部血流动力学；② 促进心脏细胞钙离子内流，逐步改善心脏收缩功能；③ 扩张肾脏血管，增加肾血管的血流，以发挥利尿作用。另外，心脉隆注射液可以减小体循环和肺循环的压力，减轻心脏前后负荷。

本研究提示，缺血性心衰患者应用心脉隆注射液能够改善其心脏射血功能、CO、CI、NT-proBNP水平、尿量，和贾梦楠等[11]的Meta分析结果一致，即心脉隆注射液能显著改善心脏射血功能及降低NT-proBNP水平。但是本研究发现，治疗组2较治疗组1疗效未见明显改善；而郭圣敏等[12]报道，老年慢性心衰患者在相同治疗周期下，心脉隆注射液6 mL组疗效优于4 mL组，与本研究结果不一致。本研究中，心脉隆注射液的疗效并没有随着治疗剂量的增加而明显改善，考虑可能与以下原因有关：① 样本量较小，组间差异未显示出统计学意义；② 随访时间短，影响疗效评估。心脉隆注射液的药理作用是能抑制和延缓心室重构,而本研究入选的患者心衰时间长，心脏已发生明显重构。治疗后患者的LVEDd未能出现明显逆转，可能与心脉隆注射液的疗程短及随访时间不够长有关。

心脉隆注射液的常见不良反应包括皮疹、瘙痒、呼吸急促、呼吸困难、胸闷、心悸、潮红等，有过敏性休克病例报告。本研究显示，治疗组1在治疗时出现皮肤瘙痒1例、心悸1例，治疗组2在治疗时出现皮肤瘙痒2例、心悸3例，但经药物减量及减慢滴速后症状均消失；未观察到其他不良反应。虽然治疗组1和治疗组2的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是随着心脉隆注射液剂量的增加，不良反应例数也有所增加。本研究提示应根据临床具体情况及说明书，使用常规治疗剂量4 mL，而不建议采用6 mL。一旦出现不良反应，需立即减量或停药，同时密切观察患者的病情进展，必要时采取相应的干预措施。

综上所述，缺血性心衰患者应用心脉隆注射液能够改善其心脏射血功能、CO、CI、尿量，但随着使用剂量的增加，疗效未见明显改善，且不良反应也有所增多。