射频消融联合左心耳封堵一站式治疗心房颤动患者的效果及术后抗栓方案有效性与安全性的评价

李凯杨 王茂敬 李培慧 赵青 纪阳 蔡尚郎

(青岛大学附属医院心血管内科，山东 青岛 266003)

非瓣膜性心房颤动(房颤)患者卒中发生率较正常人群约高5.6倍[1]，因此，针对房颤患者的治疗，既要控制心率、缓解症状，还要预防卒中发生。在临床实践中，常有患者存在抗凝治疗禁忌证或依从性较差的问题，导致房颤患者抗凝达标率较低。在我国，房颤患者接受抗凝治疗的比例不足10%[2]。有研究表明，非瓣膜性房颤患者90%的血栓形成发生于左心耳[3]。因此，通过隔离左心耳来达到预防卒中目标的左心耳封堵手术应运而生[4-5]。将射频消融与左心耳封堵联合的一站式手术也开始应用于临床，但是一站式手术后空窗期内抗栓方案的选择尚未有统一的共识[6]。本研究旨在探究射频消融联合左心耳封堵一站式手术治疗心房颤动的效果，并比较一站式术后空窗期内服用华法林、利伐沙班、达比加群酯抗栓的有效性与安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年6月—2020年10月于青岛大学附属医院住院拟接受一站式手术的房颤患者150例(样本量是根据SWAANS等[7]的研究进行估算)，其中男84例，女66例；阵发性房颤71例，持续性房颤79例。150例患者通过随机数字表法分为3组，华法林组50例，利伐沙班组50例，达比加群酯组50例。3组患者的年龄、性别、身高、体质量、BMI、房颤类型、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、冠心病构成比比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2 入选及排除标准

入选标准：①18岁及以上的阵发性、持续性非瓣膜性心房颤动者；②CHA2DS2-VASc评分≥2分者；③HAS-BLED评分≥3分或不愿接受长期抗凝治疗者。排除标准：①具有华法林治疗禁忌证者；②患有需要长期服用华法林治疗的合并症者；③左心房或左心耳血栓形成者；④主动脉粥样硬化者；⑤有手术指征的瓣膜疾病者；⑥术前30 d内出现有临床意义的出血、卒中或栓塞事件者；⑦术前90 d内发生急性冠脉综合征者。

1.3 术前准备

术前常规经胸超声心动图了解心脏结构及功能是否存在异常，经食管超声心动图排除心房及心耳血栓并测量左心耳开口大小及深度，为选择封堵器提供依据。术前服用华法林或新型口服抗凝药物的患者均在手术当天停用，服用华法林抗凝的患者规律监测国际标准化比值，以避免血栓形成或出血事件的发生。术前禁饮食6～8 h。

1.4 射频消融联合左心耳封堵的操作方法

在CARTO三维电生理标测系统(美国强生公司)辅助下完成左心房三维重建并指导环肺静脉隔离，若术中房颤未终止则加以线性消融和(或)基质改良，并在术中即刻进行肺静脉双向隔离验证。达到肺静脉双向隔离后更换Watchman左心耳封堵器引导系统，在X线透视下完成左心耳造影，测量左心耳的深度及开口直径，据此选择合适型号的封堵器。封堵器位置放置合适后，通过造影和经食管超声心动图评估封堵器的位置及其稳定性，若达到PASS标准则完成释放。若患者房颤仍未终止则在镇静状态下行150 J同步直流电复律。

1.5 术后管理

3组患者术后空窗期内分别接受华法林、利伐沙班、达比加群酯抗栓治疗，华法林组患者口服华法林抗凝，起始剂量2.0～3.0 mg/d，并规律监测国际标准化比值；利伐沙班组患者口服利伐沙班20 mg/d，若肌酐清除率在15～45 mmol/min水平，减少剂量至15 mg/d；达比加群酯组患者口服达比加群酯150 mg，每日2次，若患者年龄≥80岁或者存在出血高风险，减少剂量至110 mg，每日2次。在术后3个月随访经食管超声心动图，若无器械相关血栓形成，且满足封堵器周围残余分流<5 mm，则均换用阿司匹林联合氯吡格雷，术后6个月再次随访经食管超声心动图，若排除器械相关血栓形成，且满足封堵器周围残余分流<5 mm，则换用阿司匹林长期口服治疗。所有患者在术后3个月空窗期内均口服胺碘酮预防房颤发作。

1.6 观察指标及随访

分析记录3组患者手术时间、左心耳封堵时间、X线曝光时间、术中选用的封堵器型号、释放封堵器后压缩比、回收次数、术中即时封堵器周围残余分流，分析记录随访围手术期全因死亡、卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)、系统性栓塞、空气栓塞、心肌梗死、 器械相关血栓形成、系统性出血、心脏穿孔、心包填塞、不需要处理的心包积液、局部出血、动静脉瘘等事件。在术后第3、6个月随访心电图、经胸超声心动图、经食管超声心动图，观察术后半年内的全因死亡、心血管死亡、卒中/TIA、出血事件，通过超声心动图随访心功能、封堵器周围残余分流大小、有无器械相关血栓形成等。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者围手术期指标比较

所有患者均成功完成环肺静脉电隔离及左心耳封堵，3组患者手术时间、完成左心耳封堵时间、X线曝光时间、封堵器的型号、左心耳开口直径、压缩比、尝试释放次数、术中封堵器回收情况、术中即时封堵器周围残余分流大小比较差异均无显著意义(P>0.05)。3组患者中不需要处理的心包积液、局部出血、动静脉瘘的发生率比较差异均无显著意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者围手术期指标比较(n=50)Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the three groups (n=50)

2.2 随访

3组患者系统性出血的发生率、局部出血事件的发生率、3个月时封堵器周围残余分流的发生率及残余分流大小比较无显著差异(P>0.05)。术后6个月随访时，所有患者均达到左心耳完全封闭，无封堵器周围残余分流。随访过程中，所有患者均未发生死亡、卒中、TIA、系统性栓塞事件。见表2。

表2 3组患者随访各项指标比较(n=50)Tab.2 Comparison of follow-up results between the three groups (n=50)

3 讨 论

射频消融是治疗心房颤动患者的重要手段[8-9]，但射频消融术后复发率高达30.5%[10]，这表明接受射频消融的患者术后停止抗凝治疗存在很高的风险。指南指出，存在血栓高风险的患者接受射频消融手术后仍需进行抗凝治疗[11-12]。预防血栓栓塞事件的方式有口服抗凝药和左心耳封堵两种，在临床中口服抗凝药物的使用常常受到限制[13-15]。研究表明，左心耳封堵对房颤患者卒中的预防效果及安全性不劣于华法林，中远期疗效优于华法林[16-17]。近年来开展的一站式手术治疗结合了导管消融术和左心耳封堵术，既可以改善患者症状，又能降低卒中的发生率。但是，一站式手术后抗栓方案尚未有统一的共识。

在目前报道的临床研究中，各研究所采用的术后抗栓方案不尽相同。SWAANS等[7]对30例房颤患者行一站式手术，术后口服华法林，2个月后换用阿司匹林治疗，随访中患者未出现栓塞事件，但观察到3例(10%)出血事件。CALVO等[18]对35例有症状的难治性房颤患者行一站式手术治疗，术后采用阿司匹林联合华法林或新型口服抗凝药治疗3个月，后换用阿司匹林联合氯吡格雷治疗3个月，后长期应用阿司匹林的方案，随访中发现患者缺血性卒中的发生率为每年2.6%，有1例患者因出血性卒中死亡。ALIPOUR等[19]报道了62例成功接受一站式手术的房颤患者，采用术后60 d内口服华法林，后换用阿司匹林长期口服的方案，围手术期5例(8.1%)患者出现小血肿，随访中的实际年卒中发生率(1.7%)较基于患者CHADS2评分的预期年卒中风险(6.5%)降低了74%。ROMANOV等[20]对接受一站式手术治疗的39例房颤患者术后应用华法林治疗45 d，后阿司匹林联合氯吡格雷服用至半年，后长期服用阿司匹林的方案，围手术期2例(5%)患者出现腹股沟血肿，45 d时1例(3%)患者出现器械相关血栓形成。MO等[21]及DU等[22]的研究中，接受一站式手术的房颤患者在术后采用华法林或新型口服抗凝药物治疗3个月，双联抗血小板治疗3个月，阿司匹林长期服用的方案，在DU等[22]的研究中，术后6个月内2例患者出现器械相关血栓形成，在MO等[21]的研究中，随访未发现有出血性或缺血性卒中发生。上述研究采用了不同的术后抗栓方案，但结果均表明所采取的方案具有较好的安全性和有效性。本研究在术后3个月内患者口服抗凝药物，3～6个月口服阿司匹林联合氯吡格雷，以后长期服用阿司匹林，并根据口服抗凝药物的不同进行分组，结果显示，该方案在安全性方面与其他方案类似[18-19,21-22]；在有效性方面，患者的缺血性事件发生率较部分研究结果低[18,20]，这可能与本研究随访时间较短有关。射频消融联合左心耳封堵的一站式手术最终可使房颤患者停止应用抗凝药物，本研究中患者的CHA2DS2-VASc评分为4.33±1.59，此评分对应的患者，若未服用抗凝药物，其年卒中发生率>4.0%[23]。本研究中接受一站式手术的患者在术后3个月后未再服用抗凝药，在随后平均超过9个月的随访过程中，无缺血性卒中事件发生，显示一站式手术预防房颤患者卒中事件是有效的。在围手术期，3组患者之间手术或封堵器相关并发症的发生率比较差异无显著性，所有患者均达到了封堵的标准，在平均(13.33±3.20)个月的随访中，3组患者出血事件及卒中事件的发生率差异无显著性。

一般认为，器械相关血栓形成主要发生在封堵器尚未内皮化的裸露表面[24]。有研究表明，器械相关血栓形成与封堵器周围残余分流有关[25]。在本研究中，有46例(30.67%)患者存在术中即时封堵器周围残余分流，均≤3 mm，在术后3个月随访时，这一结果下降至21例(14%)，且未发现>3 mm的残余分流，术后6个月随访时，所有患者左心耳完全封闭，无残余分流存在。在随访中，通过经食管超声心动图观察封堵器周围残余分流来评价封堵器的内皮化，发现3组患者在术后3个月时封堵器周围残余分流减少，术后6个月时无封堵器周围残余分流存在，均实现完全内皮化，3组患者间差异无显著性。因此，可以认为3种方案对封堵器内皮化进程的影响差异无显著性。

本研究为单中心研究，病例数较少，随访时间较短，其结果存在一定局限性。同时，本研究只探讨了口服抗凝药物3个月+阿司匹林联合氯吡格雷3个月+阿司匹林长期应用的方案，在临床中尚有其他应用方案，可在后续研究中进行深入探讨。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

伦理批准和知情同意：本研究通过青岛大学附属医院医学伦理委员会审批通过(文件号QYFYWZLL25996)，所有研究对象均签署知情同意书。试验过程均遵照《赫尔辛基宣言》的条例进行。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of The Affiliated Hospital of Qingdao University (Approval Letter No. QYFYWZLL25996), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of Declaration of Helsinki. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者贡献：李凯杨、王茂敬、蔡尚郎参与了研究设计；李凯杨、李培慧、赵青、纪阳、蔡尚郎参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。

Contributions： The study was designed byLIKaiyang,WANGMaojing, andCAIShanglang.The manuscript was drafted and revised byLIKaiyang,LIPeihui,ZHAOQing,JIYang, andCAIShanglang. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.