叙事护理对抑郁症患者用药依从性及认知功能的影响

关春兰 卜杨莹 邢乃姣

抑郁症是一种常见的精神障碍，以显著而持久的情绪低落、快感缺失、兴趣减退为主要表现，因其患病率逐年增加[1]，且识别率低、复发率高、致残自杀率高等[2，3],已成为我国重要的公共卫生问题[4]。目前，药物治疗是临床中干预抑郁症的主要手段，Semahegn A等[5]在研究中指出，抑郁症患者用药依从性仅为50%，加之抗抑郁药物长期服用需求与停药易复发等特点[6]，提高抑郁症患者用药依从性对其治疗效果[7]与生存质量[8]有着重要意义。认知功能是影响抑郁症患者社会功能、预后效果及功能转归的关键因素[9]，研究发现认知功能与药物依从性存在相关[10]，非药物干预对认知功能损害有着良好的治疗效果。叙事护理[11]作为一种新型护理模式，可通过倾听和理解患者的故事，帮助患者改善负性情绪、重新审视自我，达到提高用药依从性和改善治疗效果的目的。有研究表明[12]，叙事护理可提升乳腺癌、脑卒中等慢性病患者的认知功能，但对抑郁症患者认知功能的影响尚未有研究涉及。因此，本研究旨在探讨叙事护理模式下的干预措施对抑郁症患者用药依从性与认知功能的影响，为临床中抑郁症患者的护理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年1月～2021年6月在芜湖市第四人民医院住院治疗且病历资料完整的100例抑郁症患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中抑郁症诊断标准；(2)年龄≥18周岁；(3)疾病处于稳定期；(4)具备完成问卷的视听能力。排除标准：(1)合并器质性精神障碍或严重躯体疾病者；(2)拒绝签署知情同意参加试验者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各50例。观察组男26例，女24例；平均年龄(41.55±3.14)岁；平均病程(2.80±0.42)年；用药情况为使用帕罗西汀12例(24.00%)、平均剂量(28.33±13.37)mg/d，使用舍曲林10例(20.00%)、平均剂量(75.00±35.36)mg/d，使用度洛西汀10例(20.00%)、平均剂量(44.00±8.43)mg/d，使用草酸艾司西酞普兰8例(16.00%)、平均剂量(22.50±4.63)mg/d，使用米氮平10例(20.00%)、平均剂量(42.00±15.49)mg/d。对照组男27例，女23例；平均年龄(41.67±3.16)岁；平均病程(2.58±0.54)年；用药情况为使用帕罗西汀14例(28.00%)、平均剂量(28.57±12.92)mg/d，使用舍曲林12例(24.00%)、平均剂量(79.17±33.43)mg/d，使用度洛西汀10例(20.00%)、平均剂量(46.00±9.67)mg/d，使用草酸艾司西酞普兰7例(14.00%)、平均剂量(25.71±5.35)mg/d，使用米氮平7例(14.00%)，平均剂量(47.14±16.04)mg/d。对两组年龄、性别、病程、用药情况进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组在签署知情同意书入组后均接受护士提供的精神科常规护理，包括入院指导、环境介绍、健康宣教、用药指导、心理护理、出院后指导等。观察组在给予以上常规护理基础上，进行为期6周的叙事护理干预(每周2次)。

1.2.2 叙事护理干预

1.2.2.1 人员培训 科室内自愿参加的护理人员组建叙事护理小组，并进行为期8周的叙事护理专业培训。培训内容主要包括知情同意、伦理教学、案例演示与模拟训练等，以确保护理人员均有效掌握叙事护理干预技能。

1.2.2.2 方案制定 护理人员通过与患者本人及其家属进行沟通，结合病历系统对患者基本资料进行全面、系统地了解，包括病史、文化程度、表达能力、精神状况等，并根据资料制定有针对性的叙事护理方案，每周2次，每次10～50 min，共12次。

1.2.2.3 方案实施 (1)护理人员应通过真诚、尊重、无条件积极关注的态度，与患者建立良好的医患关系，以更好地获得患者的信任，促进其沟通意愿；(2)合理运用开放式提问与诱导式询问引导患者诉说自己的经历、感受及想法，在倾听过程中使用简述、鼓励、情感反应等技巧进行回应，表示对患者的专注与理解；(3)深入了解患者潜在的心理问题，在沟通中帮助患者将问题外化，使问题与当事人区分，具体呈现；(4)解构问题，包括指出影响其情绪、行为的根源性问题，护理人员可向患者诉说与其根源性问题相似的困难及解决方式，以帮助患者找到解决问题的途径，提升患者治愈成功的信心；(5)改写，在故事主要内容中与患者共同建立支线事件，将支线事件与现在、未来相联系，使患者能重整自我，建立积极的生活态度，保持良好情绪状态；(6)见证，护理人员在征得患者同意的情况下，邀请家属或对其有重要意义的人进行旁听，并给予患者正向反馈。

1.2.3 观察指标 比较两组干预前与干预后第6周末的汉密尔顿抑郁量表(HAMD-24)、Morisky用药依从性问卷(MMAS-8)及蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分。抑郁评分：采用HAMD-24进行抑郁情绪评估[13]，共24个条目，总分为24个条目评分之和，根据总分划分为轻度抑郁(8 分<总分≤20分)、中度抑郁(20分<总分≤35分)和重度抑郁(总分>35分)。用药依从性评分：采用MMAS-8[14]进行用药依从性评估，共8个条目，总分为条目评分之和，根据总分划分为依从性差(总分<6分)、中等依从性(6分≤总分<8分)和依从性好(总分=8分)。认知功能评分：采用MoCA进行认知功能评估，包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维以及计算和定向力，总分30分，分数越高，认知能力越佳，有研究[15]表明临界值为23分准确性更高，本研究以临界值≥26分为参照标准。在干预后第6周末，采用住院患者满意度调查表进行护理干预后满意度调查，满分为100分，根据总分划分为不满意(总分<70分)、满意(70分≤总分<85分)和非常满意(总分>85分)。

2 结果

2.1 两组干预前后HAMD-24评分比较 干预后两组HAMD-24评分均较各自干预前降低(P<0.01)，且观察组HAMD-24评分低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 两组干预前后HAMD-24评分比较

2.2 两组干预前后MMAS-8评分比较 干预后两组MMAS-8评分均较各自干预前升高(P<0.01)，且观察组MMAS-8评分高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组干预前后MMAS-8评分比较

2.3 两组干预前后MoCA评分比较 干预后两组MoCA评分均较各自干预前升高(P<0.01)，且观察组MoCA评分高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组干预前后MoCA评分比较

2.4 两组护理满意度比较 干预后观察组非常满意27例(54.00%)，满意23例(46.00%)，不满意0例(0%)；对照组非常满意15例(30.00%)，满意30例(60.00%)，不满意5例(10.00%)。观察组总体护理满意度高于对照组(χ2=5.263，P=0.022)。

3 讨论

抑郁症是一类持续存在的精神障碍，最新中国精神卫生调查显示[4]，我国抑郁症终生患病率为6.8%，且在新冠疫情影响下，患病率不断增加[16]。在影响患者日常生活、降低生活质量的同时，抑郁症还与心血管疾病、恶性肿瘤等躯体健康问题密切相关，严重可致自伤、自杀[17]。药物治疗作为抑郁症的主要治疗方式，遵照医嘱长期规律服药对患者恢复社会功能、减少复发有着重要意义，然而抑郁症患者用药依从性欠佳，用药不依从已成为影响抑郁症治疗效果的主要问题[5]。既往研究显示[18]，认知功能不仅是抑郁症治疗效果的影响因素，还与药物治疗的不依从存在密切联系，是患者用药依从的保护因素。因此，改善抑郁症患者用药依从与认知功能对提高治疗效果有一定作用。近年来，叙事护理在疾病康复方面的有效性不断被证实，与缺乏针对性和系统性的常规护理相比，叙事护理在问题外化、解构、改写的过程中可缓解患者负面情绪、提高用药依从性和治疗效果[11]，也可显著改善慢性躯体疾病患者的认知功能[12]，但目前尚未有叙事护理用于抑郁症患者用药依从性及认知功能的干预研究。由此，探讨叙事护理对抑郁症患者用药依从与认知功能的影响，对提高此类患者治疗效果有着重要意义。

HAMD常被用作评价抑郁症患者的疗效指标，本研究结果显示，两组在干预6周后，HAMD-24评分均较各自干预前降低(P<0.01)，提示在药物治疗的基础上进行一系列的护理干预，有利于改善患者抑郁状态；观察组HAMD-24评分低于对照组(P<0.01)，即在常规护理的基础上加入叙事护理更有利于改善抑郁症患者的抑郁情绪，提高其治疗效果。相关研究表明[12]，叙事护理强调将“过去-现在-未来”看作整体，关注“身体-心理-社会-精神”4个层次需求，重视患者的诉求和宣泄，在帮助患者重塑价值观的同时，鼓励患者发挥主观能动性表达自身想法，进一步提高其自我接纳程度，减少负性情绪。本研究显示，两组干预后MMAS-8评分均较各自干预前升高(P<0.01)，且干预后观察组评分高于对照组(P<0.01)，表明通过实施护理干预，患者的用药依从性均有所提高，而通过叙事护理干预，抑郁症患者有着更好的用药依从性。用药依从性是指患者对医疗人员所建议的用药时间、剂量的遵照程度，受年龄、文化水平、就诊方式等多种因素的影响[19]。研究显示[20]，精神障碍患者存在较高的自我污名，自我污名是影响其用药依从性的危险因素，而自我效能感是用药依从性的保护因素，自我效能感越高，用药依从性越好。叙事护理在引导患者改写故事的过程中，让患者从新的角度看待自己，有助于患者找到自身优点，提高其自我效能感，从而用药依从性得到改善。

认知功能主要包括感知觉、注意、记忆等基本心理过程。抑郁症患者存在不同程度的认知障碍，如记忆力下降、反应时间增加、思维的灵活性减退等[21]。一项对抑郁症认知功能障碍的研究提出[9]，认知功能障碍是决定抑郁症患者恢复健康和社会功能的重要因素，可以采取非药物手段进行干预。本研究发现两组在干预后MoCA评分均较各自干预前提高(P<0.01)，观察组评分高于对照组(P<0.01)，为(26.84±1.56)分，更接近于临界值26分，提示叙事护理有利于抑郁症患者认知功能的恢复。在对抑郁症患者认知障碍的研究中显示[22]，有无消极观念是此类患者认知功能损害的危险因素。而叙事护理强调让护士以倾听、回应的姿态拉近与患者的距离，充分共情，深入了解患者的体验与经历，引导其宣泄负性情绪，使其感受到温暖[23]，因而消极观念减少，促进了认知功能恢复。本研究显示，观察组的护理总满意度高于对照组(P<0.05)，表明叙事护理模式可提升对抑郁症患者的护理工作质量，从而提高患者满意度。但叙事护理在实际操作中受到护理人员叙事技巧的影响，也对环境有一定要求[23]，需要采用定期护患模拟、分享会、反思训练等多种方式培训护士的叙事技巧，也需要医院管理者的支持，这为叙事护理在临床的推广应用造成了阻碍。

综上，本研究发现叙事护理干预模式下的抑郁症患者抑郁情绪减少，用药依从性、认知功能和护理满意度提高，此结论提示，对抑郁症患者在常规护理的基础上增加叙事护理干预，可有利于提升护理质量，提高患者满意度，促进患者病情恢复。本研究也存在一定局限，仅对叙事护理前后抑郁症患者用药依从性与认知功能的变化进行了分析，并未对其关联性进行深入研究，且服药依从性结果由患者自评获得，可能存在偏倚，今后可扩大样本量，进行前瞻性研究，进一步了解抑郁症患者认知功能对用药依从性的影响。