伴非典型特征抑郁与运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度的关系*

王子尧 宋艳平 邓宇含 汪雨欣 刘 爽 刘宝花 董问天

伴非典型特征抑郁(Atypical Depression，AD)作为一种抑郁亚型，在美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)中被定义为：(1)情绪反应性；(2)在大部分时间里出现以下四个症状中至少两个症状：食欲增加、嗜睡、躯体灌铅样麻痹、对人际关系拒绝敏感。AD在抑郁患者中占比并不低，研究显示在门诊抑郁患者中有大约1/3～2/3的人被报告为AD[1]，并且对常见抑郁药物反应不好[2]以及合并症多[3]等特点提示需要对其引起重视。AD与抑郁严重程度的关系尚不明晰，国外研究认为相比不伴非典型特征的抑郁患者(non-AD)，AD患者拥有更高的抑郁评分和更严重的抑郁症状[4～6]，一项国内研究也指出AD患者更为严重和脆弱[7]。同时，也有研究指出AD患者的抑郁症状更轻[8]。

运动水平对抑郁的影响已经过众多研究的验证，缺乏运动与更高的抑郁严重程度之间存在关联，适度的运动会减轻抑郁症状，运动疗法也已被用来作为治疗和预防抑郁的措施之一[9，10]。同时有研究指出，与AD患者相比non-AD患者拥有更低的运动水平[11，12]。

昼夜节律与抑郁严重程度关系密切，不同昼夜节律特征的人可分为清晨型(早睡早起)、中间型和夜晚型(晚睡晚起)，已有研究表明夜晚型与更严重的抑郁症状和更高的抑郁得分相关，并且清晨型的抑郁得分低于夜晚型[13～15]。AD与昼夜节律类型关系的研究较少，两者一项针对女性的研究显示AD与昼夜节律相关，相位延迟的女性更容易出现非典型特征[16]，这表明AD可能与夜晚型关系密切。此外，运动水平与昼夜节律的关系同样十分密切，有研究表明清晨型与更高的运动水平有关[17]。

国内针对AD的研究较少，目前尚未有针对AD与运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度关系的研究。本研究通过对抑郁患者开展横断面调查，探究AD与运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度的关系，以期为AD的针对性治疗提供参考。

1 对象与方法

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 伴非典型特征抑郁的划分 采用抑郁症状问卷(Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，IDS-SR30)对抑郁患者是否为AD进行诊断，该量表包括诊断标准特征、非典型特征、忧郁型特征、焦虑特征四个模块，共30个抑郁症状条目。本研究采用STAR*D研究小组开发的基于DSM-5中划分AD的标准[20]，将AD定义为情绪反应性得分为0、1或2并且在以下四项条件中至少符合两项：嗜睡得分为2分或3分，体质量或食欲增加得分为2分或3分，人际关系敏感性得分为3分，灌铅样麻痹得分为2分或3分，后将收集的抑郁患者划分为AD与non-AD两类。

1.2.1.2 运动水平 采用体育活动等级量表(Phy-sical Activity Rating Scale-3，PARS-3)测量患者的运动水平。该量表包括运动强度、运动时间、运动频率三个条目，每个条目0～5记分，运动得分=强度×(时间-1)×频率，得分范围为0～100分，得分越高运动水平越高[21]。本研究中，该量表内部一致性系数为0.61。

1.2.1.3 昼夜节律 采用Horne和Ostberg编制的清晨型与夜晚型量表(Morningness/Eveningness Ques-tionnaire，MEQ)测量昼夜节律，该量表应用广泛，测量简单易行，是生物学检测的有力补充。量表包括19个条目，总分范围为16～86分，得分越低，越偏向夜晚型，得分越高，越偏向清晨型。MEQ中文版经过验证具有良好的信效度[22]，本研究中，该量表内部一致性系数为0.76。

1.2.1.4 抑郁严重程度 采用患者健康问卷(Patient Heath Questionnaire-9，PHQ-9)评估患者的抑郁严重程度，该量表基于DSM-5重性抑郁发作诊断标准制定而成，共9个条目，采用四级评分，总分0～27分，得分越高抑郁严重程度越高。PHQ-9具有良好的信效度[23]，本研究中，该量表内部一致性系数为0.78。

1.2.2 统计分析方法

1.2.2.1 共同方法偏差的检验 采用Harman单因子检验对所有变量进行未旋转的探索性因子分析。结果显示特征值大于1的因子有10个，最大因子的方差解释率为16.0%(小于40%)，故本研究不存在严重的共同方法偏差。

1.2.2.2 数据分析 使用SPSS 26.0软件对数据进行分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验进行组间差异比较；偏态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，采用非参数检验进行组间差异比较。采用Spearman或Pearson相关分析运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度间的关系，通过PEOCESS 3.5宏程序采用Bootstrap法进行中介效应分析。设定检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同类型抑郁患者运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度的差异 AD患者PARS-3、MEQ得分均低于non-AD患者(P<0.05)，AD患者PHQ-9得分高于non-AD患者(P<0.05)。见表1。

表1 不同类型抑郁患者运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度的差异

2.2 运动水平、昼夜节律及抑郁严重程度间的相关性分析 相关性分析结果显示，PARS-3得分与MEQ得分呈正相关(r=0.186,P=0.015)，PHQ-9得分与PARS-3得分(r=-0.276,P<0.001)及MEQ得分(r=-0.237,P=0.002)均呈负相关。

2.3 运动水平与昼夜节律在AD与抑郁严重程度间的中介作用 本研究以AD为自变量，抑郁严重程度为因变量，运动水平和昼夜节律为中介变量，以性别为控制变量，构建中介效应模型。回归结果显示，AD负向预测运动水平得分(B=-0.39，P<0.05)，运动水平负向预测抑郁严重程度(B=-0.19，P<0.05)；AD负向预测昼夜节律(B=-0.35，P<0.05)，昼夜节律负向预测抑郁严重程度(B=0.17，P<0.05)；运动水平正向预测昼夜节律(B=0.17，P<0.05)。见表2。采用偏差校正的非参数百分比Bootstrap检验，重复取样5 000次后计算95%置信区间，对中介效应进行检验，结果显示AD→运动水平→抑郁严重程度的置信区间不包括0，即运动水平在AD与抑郁严重程度间存在中介作用，效应量为21.18%；AD→昼夜节律→抑郁严重程度的置信区间不包括0，即昼夜节律在AD与抑郁严重程度间存在中介作用，效应量为17.06%；AD→运动水平→昼夜节律→抑郁严重程度的置信区间不包括0，即运动水平和昼夜节律在AD与抑郁严重程度间存在链式中介作用，效应量为2.94%。见表3、图1。

表2 各变量的回归分析

表3 中介效应分析

注：*P<0.05

3 讨论

越来越多的证据表明AD在社会人口学、合并症、生物标志物、治疗等各方面与non-AD间存在差异[11]。本研究结果表明AD患者拥有更高的抑郁严重程度，这与既往研究一致[4～6]，这表明有必要加强对这一抑郁亚型的重视。目前对于AD患者拥有更高抑郁程度的原因研究较少，探究其可能的原因有助于寻找AD的治疗措施。本研究从运动水平和昼夜节律角度探讨了这一现象可能的机制，以期为AD的针对性治疗提供依据。

本研究发现AD患者拥有更低的运动水平，这与既往研究一致[11，12]，同时，运动水平是AD与抑郁严重程度的中介变量。这可能与AD的灌铅样麻痹有关。这一症状主要表现为四肢沉重、无力以及疲惫，这导致了AD患者更难开展运动。此外，AD与肥胖的关系已经被证实[24]，其伴随的肥胖也增加了开展运动的难度，导致患者降低了运动意愿。以上带来的运动水平的降低导致了抑郁症状的增加[10]。

有关AD与昼夜节律的研究较少，一项研究指出食欲增加、嗜睡等非典型特征与相位延迟有关[16]。本研究发现AD患者的昼夜节律得分低于non-AD患者，并且昼夜节律是AD和抑郁严重程度的中介变量。虽然众多研究已指出抑郁与夜晚型相关，但AD与夜晚型的关系可能更为密切。可能的解释是AD不同于一般抑郁所存在的早醒、失眠等，其嗜睡的症状延长了睡眠时间，推迟了相位，导致了“晚睡晚起”这一情况。此外，AD更容易出现的暴饮暴食、饮食质量差、吸烟等不健康生活方式[25]，可能进一步破坏了正常的作息规律[26]，导致了昼夜节律的紊乱。夜晚型与更高的抑郁严重程度相关，可能的解释是夜晚型的人拥有更明显的社交时差(社会时间与生理时间的差别)，社交的减少以及孤独导致了抑郁症状[27]。此外，夜晚型的人所表现出的高度神经质[28]、情绪调节受损[29]、更差的睡眠质量[30]、更不健康的生活方式[31]等与抑郁症状有关。AD的夜晚性倾向介导了这些负面影响，进一步导致了抑郁症状和水平的增加。

本研究发现低运动水平与夜晚型的昼夜节律相关，这与既往研究一致[31]，并且两者在AD与抑郁严重程度间起到链式中介作用。运动作为相移信号可以通过褪黑素作用调节生物钟，使相位提前，有助于恢复紊乱的昼夜节律[32]，AD更低的运动水平导致了其夜晚型的倾向，从而进一步导致了更高的抑郁严重程度。以上所述可能是AD的抑郁严重程度高于non-AD的部分解释。

本研究结果提示从增强运动水平和改善昼夜节律入手对于AD的治疗可能有更好效果。有研究表明了相同的观点，并认为AD可以作为运动治疗反应的预测因子[33]。此外，从昼夜节律角度，光照治疗对于AD调整昼夜节律，改善抑郁症状也可能有积极意义[34]。

本研究存在局限性，首先，本研究为横断面研究，尚不能说明因果关系。其次，Bootstrap方法虽可以适用于中小样本的中介效应分析且统计功效高[35]，但本研究样本量较小，可能对中介效应的估计不稳定，并且本样本来源于门诊患者，其代表性可能不够，今后应扩大样本量进一步验证。

综上，本研究表明伴非典型特征抑郁拥有更低的运动水平、偏向夜晚型的倾向以及更高的抑郁严重程度，并且运动水平和昼夜节律在中间起到了链式中介作用，提示伴非典型特征抑郁的治疗可以从提高运动水平和改善昼夜节律入手。