两种内固定治疗尺骨鹰嘴骨折的疗效比较

张 冲，王存社，任彩玲，高 举，曹秋菊，侯文才

尺骨鹰嘴骨折是成年人上肢常见的关节内骨折,骨折线通过尺骨鹰嘴内关节面，骨折端多分离，恢复关节面平整、坚强固定是手术主要考虑的问题[1-3]。临床上多采用切开复位钢板内固定治疗，但术中钢板固定骨折时容易导致复位丢失，反复复位将延长手术时间。2015年1月～2018年10月，我们采用金属骨针张力带内固定和尺骨近端背侧钢板内固定治疗41例尺骨鹰嘴骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 骨折Schatzker分型A、B、C型；② 伤后2周内的闭合骨折。排除标准：① 病理性骨折；② 儿童骨折；③ 合并有尺神经严重损伤；④ 合并有桡骨疾患；⑤ 合并尺骨冠状突骨折。

1.2 病例资料本研究纳入41例，根据治疗方式不同将患者分为金属骨针组和钢板组。① 金属骨针组：采用金属骨针张力带内固定治疗，21例，男15例，女6例，年龄21～59(40.86±12.30)岁。受伤原因：交通事故伤14例，摔伤7例。骨折Schatzker分型：A型12例，B型3例，C型6例。伤后至手术时间3～5(3.71±0.72)d。② 钢板组：采用尺骨近端背侧钢板内固定治疗，20例，男17例，女3例,年龄19～57(42.33±11.10)岁。受伤原因：交通事故伤18例,摔伤2例。骨折Schatzker分型：A型13例，B型4例，C型3例。伤后至手术时间2～5(3.71±1.01)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经成武县人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。患者平卧位，患肢上止血带(气囊止血带压力设定为35 kPa，充气时间设定为60 min)。① 金属骨针组：肘关节屈曲90°置于胸前，在鹰嘴突的近端1.5 cm左右处做切口，沿其桡侧向远端延长,切开皮肤、皮下组织、深筋膜，并分离骨膜，显露骨折端。清理骨折端凝血块及细小碎裂骨折块，生理盐水冲洗关节腔，伸展肘关节约120°，解剖复位骨折，用持骨巾钳维持复位。沿尺骨纵轴，经尺骨鹰嘴用电钻打入2枚2.0 mm金属骨针，或根据骨折远端剩余骨块大小打入1枚2.0 mm金属骨针和1枚1.5 mm金属骨针，在骨折线远端约2.5 cm处尺骨皮质处横向钻孔。使用18号钢丝穿过横孔，在骨折线前方交叉形成8字后再穿过金属骨针的尾孔，敲打金属骨针紧贴骨折近端骨质，针尾埋入肱三头肌肌腱内。将钢丝在张力下拧紧。术中透视确认复位固定良好后再次冲洗切口，放置1根负压引流管。② 钢板组：肘关节屈曲90°置于胸前，在鹰嘴突的近端1.5 cm处做切口，沿其桡侧向远端延长,切开并分离骨膜，显露骨折端，清理骨折端凝血块及细小碎裂骨折块，生理盐水冲洗关节腔，解剖复位骨折，用持骨巾钳维持复位。切开部分肱三头肌腱膜以使钢板贴近骨质，先用2枚螺钉将钢板固定于尺骨鹰嘴上，使用牵开器对骨折处进行加压复位。对于粉碎性骨折加压力量不可过大，维持骨折端复位困难时可在尺骨鹰嘴处经骨折线纵向交叉打入2枚2.0 mm克氏针临时维持解剖复位。打入远端螺钉，术中透视确认复位及固定良好，螺钉未穿出尺骨鹰嘴关节面，再去除克氏针。冲洗切口，放置1根负压引流管。

1.4 术后处理两组处理方式相同，均不辅助外固定。术后给予头孢唑林钠1.5 g 1次。术后第2天拔除引流管。术后第3天开始小幅度肘关节主动屈伸活动，达到屈伸极限位置时维持5～10 s，每天5次，每次5组，每天增加2°左右。1个月内避免过度屈肘，逐步加强功能锻炼，静力与动力功能锻炼相结合。2个月后开始适当增加锻炼强度，以患者在锻炼后不出现明显的患处肿胀、疼痛发热为限。3个月内禁止过度活动及负重活动，摄X线片复查显示有骨痂生长通过骨折线时逐渐负重活动。

1.5观察指标及疗效评价① 手术时间，切口长度，术中透视次数。② 采用疼痛VAS评分评估疼痛改善情况。③ 骨折复位质量和骨折愈合情况。④ 采用改良Mayo评分、肘关节活动度评价肘关节功能恢复情况。⑤ 末次随访时患者负重情况。

2 结果

患者均获得随访，时间12～14个月。

2.1 两组手术情况两组均顺利完成手术，术后均未发生切口感染。手术时间、切口长度和术中透视次数金属骨针组短(少)于钢板组，差异均有统计学意义(P<0.001)。疼痛VAS评分：两组术后3个月均低于术后2周，差异均有统计学意义(P<0.001)；术后2周、3个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组骨折复位及愈合情况术后3个月摄X线片复查显示，金属骨针组20例骨折对位对线良好，尺骨鹰嘴关节面光滑平整，达到解剖复位；1例关节面不平滑，关节面硬化，无成角、短缩、旋转移位，达到功能复位。钢板组18例骨折对位对线良好，尺骨鹰嘴关节面光滑平整，达到解剖复位；2例关节面不平滑，关节面硬化，无成角、短缩、旋转移位，达到功能复位。术后6个月，两组骨折线均模糊。末次随访时，两组骨折均愈合，无复位丢失、钢丝断裂、螺钉断裂等情况发生。

2.3两组功能恢复情况① 改良Mayo评分：术后3个月，金属骨针组90～99(94.95±2.46)分，钢板组90～99(93.05±3.32)分；术后10个月，金属骨针组98～100(99.43±0.60)分，钢板组98～100(98.90±0.77)分；术后3、10个月金属骨针组均高于钢板组，差异均有统计学意义(P<0.05)。② 末次随访时两组肘关节活动度：屈曲120°～150°，伸直5°～10°；前臂旋转：旋前75°～85°，旋后70°～85°。③ 负重情况：两组均可对抗重力屈曲。

2.4 两组典型病例见图1～3。

图3 患者，女，19岁，右侧尺骨鹰嘴骨折，Schatzker A型 ，采用尺骨近端背侧钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示尺骨鹰嘴骨折，骨折处分离明显；B.术后1 d X线片，显示骨折复位良好，内固定稳定；C.术后6个月X线片，显示骨折愈合良好；D术后12个月X线片，显示骨折愈合良好；E.术后12个月功能锻炼大体照片，显示功能恢复良好

3 讨论

3.1 尺骨鹰嘴骨折的解剖特点及复位要求尺骨鹰嘴位于表浅的皮下，容易受到外来力量冲击直接发生骨折。从内部力量来说，由于肘关节骤然强力屈曲活动，尺骨鹰嘴被强烈收缩的肱三头肌撕裂导致骨折。尺骨鹰嘴突是肱三头肌的止点，坚强固定后可以较早地恢复伸肘功能。由于涉及关节内骨折, 尺骨鹰嘴骨折对治疗要求较高：① 对骨折复位要求高。肘关节有精密复杂的对合关系，平时活动量大，关节面不平滑可导致活动时疼痛，骨折线分离>2 mm容易形成骨性关节炎遗留关节疼痛，进而导致患者活动意愿降低形成关节粘连。② 骨折固定应有足够的强度使患者可以早期功能锻炼，避免锻炼时再错位。

3.2 金属骨针张力带与尺骨近端背侧钢板的比较金属骨针张力带治疗尺骨鹰嘴骨折的优点：① 可做小切口，在充分显露骨折端后，在骨折端远端2.5 cm处做钢丝张力带穿孔，此处穿孔时可使用拉钩向远端拉开皮肤即可显露穿孔点。② 金属骨针的尾端带孔设计可以使张力带结构具有更高的稳定性，带孔的尾端与穿入钢丝形成张力带后，金属骨针与骨折两端钢丝共同形成一个具有张力稳定的闭环，在肘关节大量活动时可保持内固定物稳定。③ 操作方法易于学习，学习曲线短。④ 术后可允许患者早期功能锻炼。缺点：目前金属骨针的结构设计主要用于治疗髌骨骨折，其尖端针部的65～70 mm设计规格也在一定程度上限制了其使用范围；而且金属骨针的尾孔端较粗，若处理不当，容易在肘关节处刺激皮肤引起疼痛、形成滑囊等问题；同时也存在尾端折断、张力钢丝滑脱、固定失败的风险。尺骨近端背侧钢板治疗尺骨鹰嘴骨折的优点：① 尺骨近端背侧钢板具有解剖型设计，使其在尺骨背侧贴附良好，术中易于操作。② 对粉碎性尺骨鹰嘴骨折具有良好的加压固定作用，术后粉碎性骨块不易再次移位[4]。③ 适用范围较广泛，对于单纯横断骨折与粉碎性骨折均可使用。但其缺点也很明显：为使钢板贴附良好，术中需要剥离的软组织较多；在打入螺钉固定及加压骨折端时容易再次错位，术中维持复位较为困难；钢板体积较大，尺骨鹰嘴处软组织较薄，可对尺骨鹰嘴处皮肤产生刺激、引起疼痛[4]。本研究中，手术时间、切口长度和术中透视次数金属骨针组短(少)于钢板组(P<0.001)；疼痛VAS评分两组术后3个月均低于术后2周(P<0.001)，术后2周、3个月两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；改良Mayo评分术后3、10个月金属骨针组均高于钢板组(P<0.05)；末次随访时两组均可对抗重力屈曲。提示金属骨针张力带内固定与尺骨近端背侧钢板内固定治疗尺骨鹰嘴骨折均可获得良好的疗效，与尺骨近端背侧钢板相比，金属骨针张力带内固定手术方法简单、有效，手术切口小，张力带固定强度可靠，术后功能恢复较快，与相关研究[5-6]结论一致。

3.3 采用金属骨针治疗尺骨鹰嘴骨折的注意事项带孔金属骨针在折断尾端时留有较粗的尾孔端，其并不能完全埋于骨质内，而是留存于肱三头肌肌腱处。此处皮肤较薄，消肿后部分患者可以触及尾端，可刺激皮肤进而形成滑囊。对于这个问题，我们术中采取了一些措施，如在打入金属骨针穿入钢丝后不要马上紧固，而是再敲击一下针尾。金属骨针尖端针部65～70 mm的设计规格在一定程度上也限制了其使用。本研究中金属骨针组术后1例出现关节面硬化，肘关节活动略受限，但未影响其正常生活。