骨水泥弥散分布等级与骨质疏松性脊柱骨折患者骨折复位、术后椎体高度丢失的关系研究

仓海斌，王长峰

(武警江苏省总队医院骨科，江苏 扬州 225003)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患病率呈持续升高趋势[1]。骨质疏松症骨折多发于脊柱、髋部、腕部等，其中OVCF发生占比最高。早期保守治疗需患者长期卧床，对于多数高龄患者易引发全身系统性疾病，而传统脊柱内固定术因全身麻醉和大手术创伤，术后并发症发生风险高。1987年Galibert等[2]首次报告了经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)获得成功。该手术能有效缓解疼痛，稳定脊柱，改善患者生活质量，现已广泛应用于OVCF患者治疗中。有研究[3]发现，OVCF后椎体前缘高度丢失可增加椎体再次骨折风险；另有报道[4]指出，骨水泥弥散分布等级对OVCF患者手术效果及安全性有影响，但现阶段对于骨水泥弥散分布等级与OVCF患者骨折复位及术后椎体高度丢失的关系尚处于初步探索阶段。本研究旨在探究骨水泥弥散分布等级与骨质疏松性脊柱骨折(OVCF)患者骨折复位及术后椎体高度丢失的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年1月武警江苏省总队医院收治的50例OVCF患者为研究对象，其中男性19例，女性31例；平均年龄(68.21±9.04)岁；骨折部位：腰椎28例、胸椎22例。根据术后拍摄正侧位X线片及 CT结果对患者骨水泥弥散分布分为Ⅰ级(n=16)、Ⅱ级(n=20)、Ⅲ级(n=14)。本研究符合赫尔辛基宣言，并征得本院医学伦理委员会批准同意。不同骨水泥弥散分布等级患者性别、年龄、骨折部位和手术方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)正侧位X片和CT检查明确诊断为OVCF；(2)新鲜亚急性骨折；(3)存在明确的外伤史。排除标准：(1)其他原因引起的椎体骨折；(2)合并非手术椎体骨折；(3)合并严重手术并发症；(4)脊柱结核或肿瘤所致病理性骨折；(5)伤椎属于爆裂性骨折或后壁破损；(6)存在神经、脊髓受压或神经功能受损；(7)不稳定性骨折；(8)椎体严重压缩或后凸畸形；(9)存在严重凝血功能障碍或神志不清等；(10)随访期间出现严重非手术椎体骨折；(11)骨折椎体后壁骨皮质不连续。

表1 不同骨水泥弥散分布等级一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方式 患者择期进行外科手术：取俯卧位，定位于病椎节段后，消毒铺巾、局麻，X线指引下于患者双侧正位椎弓根外上方向与矢状面15 °夹角处穿刺，穿刺部位需进入病椎前1/3，去除针芯后调试至最佳黏稠状骨水泥，确保被吸入注射器，于病椎内推注骨水泥，直至出现骨水泥渗漏情况停注。

1.2.2 椎体骨水泥弥散类型判断标准[5]： 术后拍摄患者骨折部位正侧位X线片及CT图片，由本科室两名副高及以上专家评估。骨水泥弥散情况分为三种类型，正位骨水泥投影≤1/2，侧位≤1/2，骨水泥弥散<25%为Ⅰ级；任一体位可见骨水泥≤1/2，另一体位>1/2，骨水泥弥散范围25%～50%为Ⅱ级，正位及侧位骨水泥含量均高于1/2，骨水泥弥散范围均较50%高为Ⅲ级。

1.3 观察指标

(1)伤椎局部后凸角(Cobb 角)：于术后1 d、1周及1个月进行评估。Cobb 角是指伤椎椎体上缘与下缘夹角；(2)疼痛程度：于术后1 d、1周及1个月采用视觉模拟疼痛量表(visual analogue scale，VAS)评分评估，总分为10分，评分越高表示疼痛越明显；(3)骨折复位：采用伤椎前缘高度比(fracture vertebra height ratio，FVHR)评估患者骨折复位情况，于术后1 d、术后1周、术后1个月借助于X线片测量患者伤椎前缘高度比(即伤椎前缘高度与正常椎体高度的比值)；(4)椎体高度丢失率：于术后1 d、1周及1个月评估。测量手术前后椎体前缘高度比值差值占术后椎体前缘高度的比值。术前、术后椎体侧位X线片或CT片，测量伤椎手术前后椎体前有数据均由两名操作者测量，最终测量值取平均值，单位为毫米(mm)；(5)骨水泥弥散分布等级与OVCF患者骨折复位、椎体高度丢失的关系。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同骨水泥弥散分布等级OVCF患者疼痛程度及Cobb 角比较

不同骨水泥弥散分布等级OVCF患者术后1 d、1周及1个月VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周及1个月各等级骨水泥弥散分布OVCF患者VAS评分低于术后1 d(P<0.05)，且术后1个月低于术后1周(P<0.05)。不同骨水泥弥散分布等级OVCF患者术后1周及1个月Cobb 角比较，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1周及1个月各等级骨水泥弥散分布OVCF患者的Cobb 角低于术后1 d降低(P<0.05)，术后1个月低于术后1周(P<0.05)。见表2。

表2 骨水泥弥散分布等级对OVCF患者疼痛程度、Cobb 角的影响

2.2 不同骨水泥弥散分布等级OVCF患者骨折复位及椎体高度丢失率比较

不同骨水泥弥散分布等级OVCF患者术后1 d、1周及1个月FVHR、椎体高度丢失率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周及1个月不同骨水泥弥散分布等级患者FVHR较术后1 d升高(P<0.05)，椎体高度丢失率较术后1 d降低(P<0.05)。见表3。

表3 不同骨水泥弥散分布等级OVCF患者骨折复位及椎体高度丢失率比较

2.3 骨水泥弥散分布等级与OVCF患者骨折复位、椎体高度丢失的关系

相关性分析显示，骨水泥弥散分布等级与OVCF患者FVHR呈正相关(r=0.521，P<0.05)，与椎体高度丢失率呈负相关(r=-0.427，P<0.05)。

3 讨论

OVCF属于一种多因素多环节所致的代谢性骨病。上世纪美国一项调查显示OVCF发病率随年龄增加而快速增长，近来有报道发现OVCF约占骨质疏松性骨折的45%。研究[6]证实，骨质疏松患者骨折风险是普遍人群的几倍，不仅影响患者脊柱功能，且致消化道或呼吸系统相关疾病。OVCF发生与脊柱骨量减少、跌倒、骨折史等密切相关，性别、年龄、基因、地域、季节等与OVCF的发生有关，早期有效治疗十分关键[7]。研究[8]发现，OVCF患者手术治疗过程中，骨水泥在椎体骨折线内完全弥散，方可达到稳定骨折复位的作用。骨折复位情况和椎体高度丢失率为当前评估OVCF患者手术疗效的重要指标，评估骨水泥弥散分布等级的方法不少，有报道[9-10]指出，依据骨水泥判断伤椎内填充量分级，依据骨水泥在患者骨折线内弥散状况进行分类。国内研究应用正位X线片将椎体分为4个区以评估骨水泥分布情况[11]。另一研究根据术前MRI检查椎体骨折水肿信号面积和骨水泥对水肿信号覆盖情况以明确弥散分布分级[12]。骨水泥弥散分布受多种因素影响，包含骨水泥量与粘滞度、病情程度和骨折压缩程度、穿刺针位置等。骨水泥注射量并不等同于骨水泥在椎体内分布情况，因此骨水泥注射量作为反映骨水泥疗效的指标存在一定片面性。

本研究中采用术后拍摄正侧位X线片结合CT结果对患者骨水泥弥散分布进行分级，发现骨水泥弥散分布等级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别占比32.00%、40.00%、28.00%，不同骨水泥弥散分布等级患者在性别、年龄、骨折部位等方面比较，差异无统计学意义(P<0.05)，与上述研究认为的性别可能是其中的影响因素存在出入，可能是因为本研究中入组患者年龄并不算高个体差异不大有关，或与样本量太小结果出现偏倚有关。本结果还显示，骨水泥弥散分布等级对OVCF患者疼痛程度及Cobb 角的影响不明显(P>0.05)，与上述研究认为的骨水泥弥散分布情况对患者术后VAS评分影响明显的观点不同，一则与本研究样本量偏小有关，二则可能是不同研究中患者个体差异较大，骨水泥弥散分布等级是否对OVCF患者疼痛程度和Cobb角有影响还需下一步多样本量研究佐证。此外，本研究经多因素重复测量结果显示，术后1 d、术后1周、术后1个月不同骨水泥弥散分布等级患者FVHR、椎体高度丢失率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；相关性分析显示，骨水泥弥散分布等级与OVCF患者FVHR呈正相关(r=0.521)，与椎体高度丢失率呈负相关(r=-0.427)，与王松等[13]研究结果相似。骨水泥在椎体内流动阻力越小，骨水泥扩散速度则越快且范围越广，当骨水泥弥散等级越低，未固化部分易引起残余骨折端微动消失[14]，由此初步推测骨水泥弥散分布等级与OVCF患者骨折复位和椎体高度丢失密切相关，或许可通过促进OVCF患者骨折复位及降低椎体高度丢失达到提高骨水泥弥散分布等级的目的。

综上，本研究初步证实骨水泥弥散分布等级与VOCF患者术后骨折复位和椎体高度丢失存在明显的关系，术后骨水泥弥散越好患者手术效果越佳，及时评估患者骨水泥弥散分布情况对指导手术方式和疗效评估有积极意义。此外，在手术过程中建议选择经双侧椎弓根穿刺，或在穿刺针位置不佳时，选择侧开口骨水泥推注器以及时调整骨水泥的充盈方向，对改善骨水泥弥散分布情况有益。