腹腔镜肝切除术中选择性肝门阻断法对肝功能的影响

杨学武 田伟军 天津医科大学总医院滨海医院普外科 （天津 300480）

内容提要：目的：分析总结腹腔镜肝切除术应用选择性肝门阻断法对肝功能的影响。方法：选取天津医科大学总医院及总医院滨海医院2018年1月～2020年11月收治的进行腹腔镜肝切除术的患者共计112例，分为采取选择性肝门阻断法的研究组70例与使用Pringle肝门阻断法的对照组42例。分析比较两组患者的手术指标如术中出血量、手术时间等，同时分析术后肝功能变化。另外，对患者的满意度情况进行问卷调查。结果：研究组手术时间、术中出血量、阻断时间及术中输血量均低于对照组，除手术时间差异不显著外，其余项目均差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；手术前两组患者AST、ALT、TBIL均无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）；术后72h研究组AST、ALT、TBIL结果均低于对照组，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；满意度问卷调查比较，研究组患者的满意度明显高于对照组（P＜0.05）。结论：选择性肝门阻断法对患者肝功能影响更小，术后恢复更快，所以患者的整体满意度更高，更适用于此类疾病手术治疗中。

肝脏肿瘤的发生率近年来逐渐升高，肝切除术是唯一的治愈方法，随着微创技术的发展，腹腔镜解剖性肝切除术成为首选[1-3]。Pringle肝门阻断法[4]可有效控制出血，但会在不同程度上导致肝脏缺血再灌注损伤，尤其在肝硬化的患者中更显著。选择性肝门阻断是指通过在术中解剖各级肝门的Glisson鞘，阻断患侧肝叶、甚至肝段的血供，包括门静脉及肝动脉，保留健侧肝脏血供，减少因阻断入肝血流造成的肝细胞缺血缺氧，肝功能损害，同时可以达到减少术中肝断面出血，清洁视野，方便操作的效果。但其操作过程较Pringle法更为复杂，鞘内解剖对手术操作要求更高，对胆道、血管的副损伤几率高。而且不同阻断方法对肝功能的影响也不尽相同。本文对比分析了腹腔镜肝切除术应用选择性肝门阻断法对肝功能的影响，具体分析如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取天津医科大学总医院及总医院滨海医院2018年1月～2020年11月收治的需进行腹腔镜肝切除术的患者共计112例，分为采取选择性肝门阻断法的研究组70例与使用Pringle法的对照组42例。手术均由同一手术团队及麻醉团队完成，术后选用相同护肝降酶药物（异甘草酸镁注射液200mg静脉点滴Qd），并使用1周。研究组男性50例，女性20例，年龄38～72岁，平均（54.33±2.59）岁。对照组男性29例，女性13例，年龄37～73岁，平均（54.90±2.73）岁。比较两组资料如性别、年龄无统计学差异（P＜0.05）。

1.2 方法

患者全麻取仰卧头高脚底位，右侧抬高30°，采用五孔法操作。术中中心静脉压CVP控制0～2cm水柱（cmH2O），充分游离肝周韧带，术中超声精确定位肿瘤及各主要肝静脉、Glisson鞘位置，标记预切线，进行入肝血流阻断、切开肝实质。具体阻断方法如下。

1.2.1 对照组采用Pringle法阻断[4]：打开肝胃韧带，自winslow孔用8号白色导尿管穿过，金色Hem-o-lok闭合固定尿管两端，行第一肝门悬吊，开始切肝前收紧尿管，并以金色Hemo-lok紧压肝蒂夹闭导尿管，行第一肝门阻断，一般采用阻断15min，开放5min模式，开放阻断时断面充分止血，纱布填压，以超声刀打断收缩肝蒂的Hem-o-lok，松解尿管解放肝门，依次循环，直至肝切除操作完成。

1.2.2 研究组采取选择性肝门阻断法[5]：解剖肝十二指肠韧带，分离显露肝动脉、门静脉左右分支及分叉部，左肝病灶采取动脉夹夹闭左肝动脉、门静脉左支，右肝病灶夹闭右肝动脉及门静脉右支。当半肝切除时，可以丝线结扎阻断患侧肝蒂，直到切肝完毕，再以ENDOGIA离断患侧肝蒂。当预切除肝段小于半肝范围时，阻断肝叶内有需保留肝段时，可以采用动脉夹夹闭左/右肝蒂或肝叶肝蒂，阻断15min，开放5min方法，至切肝完成。对于右前叶及右后叶切除，也可采取分离右肝蒂或由Rouviere沟直接解剖右前支及右后支肝蒂，以动脉夹夹闭或丝线结扎，分离具体手术操作图如图1，图2所示。

图1.Pringle阻断法

图2.选择性阻断法(右后叶肝蒂阻断)

1.3 观察指标及判断标准

（1）手术指标：准确记录手术时间（由首次肝门阻断开始至末次解除肝门阻断，min）、术中出血量（mL）、术中输血量（mL）及总阻断时间（min）；（2）肝功能评价指标：使用试剂盒法分别测定天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL）；（3）治疗满意度采用自制问卷进行调查，依据评分划分满意程度，划分区间分别为59分及以下、60～70分、70～89分、90分及以上，对应满意度标准分别为不满意、一般、满意、非常满意。满意度计算=非常满意+满意例数/总例数×100.00%。

1.4 统计学分析

使用SPSS19.00对研究数据进行分析，计量资料表示方法为±s，两组比较采用t检验，计数资料以n、%表示，组间检验值为χ2。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者手术指标比较

如表1所示，经统计学进行计算，研究组术中出血量、阻断时间及术中输血量均低于对照组，除手术时间长于对照组，差异不显著，其余项目均差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。

表1.两组患者手术指标比较(±s)

表1.两组患者手术指标比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL) 总阻断时间(min) 术中输血量(mL)对照组 42 201.64±121.11 393.09±657.34 75.73±41.91 296.45±598.89images/BZ_24_212_2626_2303_2782.png

2.2 两组患者肝功能指标比较

如表2所示，经统计学进行计算，手术前两组患者AST、ALT、TBIL均无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）；术后72h研究组AST、ALT、TBIL结果均低于对照组，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。

表2.两组患者肝功能指标比较(±s)

表2.两组患者肝功能指标比较(±s)

组别 n TBIL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L)术前 术后72h 术前 术后72h 术前 术后72h研究组 70 14.03±1.11 20.69±1.68 28.22±12.36 68.97±6.03 43.22±1.36 80.83±8.22对照组 42 14.14±1.24 24.78±1.03 28.52±12.15 94.33±9.92 43.98±11.15 124.82±3.13 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 满意度情况分析

两组腹腔镜肝切除术患者的手术满意度问卷结果调查，见表3。经统计学分析，研究组腹腔镜肝切除术患者的满意度较对照组高，P＜0.05。

表3.患者组间满意度情况分析

3.讨论

肝脏为充血性实质器官，血流量可以达到心排出量1/4，约1500mL/min，所以在腹腔镜肝切除术中，止血尤为重要。肝门阻断既能降低肝脏血流量，减少断面出血，又能提供良好手术操作视野，现代肝胆外科医生均会在肝手术中应用各种肝门阻断法[6]。Chikamoto A，Orci LA等研究发现，肝恶性肿瘤行肝切除术，术中的出血量和输血量与患者的围手术期和术后长期的预后生存相关[7,8]。肝门阻断是减少和控制肝脏手术中出血最常用和有效的措施[9]。腹腔镜手术较传统开腹手术操作要求更高，开腹肝切除术中，肝血管出血可直接手指压迫封堵，再以电凝设备或Hem-o-lok、连发钛夹等直接分离夹闭，而腹腔镜视野空间狭小，肝切面狭窄，出血后止血时间窗很快转瞬即逝，需要吸引器不断吸引出血暴露，造成每次止血均丢失较多血液，因此，更少的出血会带来更好的切肝操作视野，手术更顺畅，输液几率及输血量都会减少，由此可见阻断肝门对于肝切除手术的重要性[10]。

另一方面，肝门阻断方式的选择直接关系到术后肝功能损伤的轻重，及手术成功的与否[11]。Pringle法是指间歇性全肝门阻断法，操作简便易行，但由于入肝血流全部阻断导致健侧肝组织的缺血缺氧时间较长，当血液再次回流灌注时会发生再灌注性肝损伤，且肝功能损伤程度与血流阻断时间密切相关[12]。尤其在肝硬化行半肝切除术后，肝脏的解毒功能直接影响到术后是否会出现血氨升高、甚至肝性脑病、肝衰可能，因此，术中最大程度减少对保留肝脏的缺血损害至关重要。因此选择性肝门阻断护肝的优势更明显[13]。

JIANG HC等[14]也比较了肝癌术中两种阻断方法，选择性肝门阻断可选择性阻断患侧入肝血流，不影响健侧肝脏血运，有效避免了健侧肝脏缺血再灌注损伤，同时肠系膜血流可通过健侧肝组织进入体循环，显著降低了肠黏膜损伤及内毒素和肠菌易位的发生率[15,16]。而且其术后肝功能损伤较轻，酶学指标波峰低，恢复更快，尤其在肝硬化患者行肝切除术后其优势更为明显。但同时具有一定的弊端，例如其需要更深的解剖第一肝门，裸化出左右肝蒂或肝叶肝蒂，副损伤几率高[17]。并且，选择性肝门阻断并不是患侧肝脏完全没有血供，因为左右半肝之间有很多肝动脉及门静脉的交通支，仍有阻断后创面出血渗血的现象[18]。

分析本研究结果：研究组与对照组患者的满意度以及术后72h研究组AST、ALT、TBIL结果、术中出血量、阻断时间、术中输血量差异显著。经统计学进行计算，具有统计学意义，P＜0.05。由此可知，研究组患者血流阻断后由于对后续影响较小，可以争取更多的手术时间及无血操作空间，让医师在切肝过程中更加的从容不迫。而Pringle法全肝血流阻断者，恢复血流后氧自由基大量产生且机体抗氧化能力减弱，过度的脂质过氧化，从而引发了患者肝功能下降。

综上可知，两种阻断方式均可以降低术中出血量，而整体手术情况进行对比，选择性肝门阻断法对肝功能影响更小，患者术后肝各项功能恢复更快[19]。另外，患者的满意程度更高。所以，此手术方式更适用于患者，具有临床推行价值。