肝脏瞬时弹性成像检测预测乙肝肝硬化患者预后的价值分析

杨祯玲 雷平光 深圳市宝安区松岗人民医院消化内科 （广东 深圳 518100）

内容提要：目的：探讨肝脏瞬时弹性成像检测预测乙肝肝硬化患者预后的价值。方法：选取2016年1月～2021年1月于深圳市松岗人民医院确诊的乙型肝炎肝硬化患者52例，根据患者预后分为A、B两组，无并发症患者纳入A组，有并发症患者纳入B组。使用瞬间弹性扫描仪对患者肝脏硬度进行检测，并使用Child-Pugh对患者肝脏储备功能进行分级评价。比较不同组患者的肝脏硬度检查结果。结果：A组患者的肝脏硬度和脂肪衰减水平均低于B组患者（P＜0.05）。不同Child-Pugh分级患者肝脏硬度和脂肪衰减水平差异具有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较显示，Child-Pugh A级患者肝脏硬度和脂肪衰减水平最低，Child-Pugh C级患者肝脏硬度和脂肪衰减水平最高（P＜0.05）。结论：瞬时弹性成像能够有效检测肝脏硬度，该指标水平与Child-Pugh肝功能分级、是否发生并发症有关，具有一定的临床意义，可作为早期预测乙型肝炎肝硬化患者预后的辅助检查手段。

我国的乙型肝炎感染患者约占全球乙肝患者的30%，这其中有20%～30%会发展成为肝硬化[1]。乙肝病毒的持续存在和转录导致肝细胞广泛变性与坏死，进而产生弥漫性显微组织增生。肝硬化的并发症包括静脉曲张，门脉高压，脾大并血小板减少，腹水，往往预示着患者的不良预后[2]。由于肝硬化的预后欠佳，早期对肝硬化患者进行诊断和预后评估意义重大，有助于医务人员及时、准确了解患者疾病进展程度，并根据预后评估结果进行针对性干预，从而干预可能发生的不良预后[3]。肝脏瞬时弹性成像技术是一种利用超声波对肝脏组织中剪切波进行捕获和速度计算的技术手段，近年来在肝脏疾病诊断和评估中的价值逐渐被学界认可[4]。笔者选取2016年1月～2021年1月于深圳市松岗人民医院确诊的乙型肝炎肝硬化患者52例，旨在探讨肝脏瞬时弹性成像检测预测乙肝肝硬化患者预后的价值。

1.资料与方法

从2016年1月～2021年1月于深圳市松岗人民医院确诊为乙肝（包括病毒携带者，慢性乙肝，肝硬化等）的2340例患者中选取确诊为乙型肝炎肝硬化患者52例。根据Child-Pugh分级标准，52例乙型肝炎肝硬化患者中A级20例，B级17例，C级15例。52例患者中有16例未合并并发症，经病理活检确诊，纳入A组，余36例患者中并发静脉曲张17例，门脉高压15例，脾大14例，血小板减少12例，腹水9例（其中有2项或以上并发症者31例）纳入B组。A组中男性9例，女性7例，年龄41～70岁，平均（49.5±6.4）岁；B组中男性20例，女性16例，年龄40～70岁，平均（46.3±6.3）岁。两组患者基线数据差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《内科学》[5]中乙型肝炎和肝硬化的相关诊断标准，并结合临床、影像学检查和实验室化验明确诊断；②均为初诊患者，入组前未接受系统抗病毒治疗；③临床资料完整，患者本人签署知情同意书。

排除标准：①合并其他消化系统原发性器质病变；②合并循环系统功能障碍；③合并精神类疾病或肝性脑病，无法配合完成研究；④妊娠或哺乳期妇女。

1.2 方法

使用瞬间弹性扫描仪对患者肝脏硬度进行检测，仪器为法国Echosens公司生产的FibroTouch系列超声诊断仪，检查时患者取仰卧位，将右手置于脑后，使肝右叶肋间隙充分暴露后，以右腋中线、剑突水平线、肋骨下缘之间的区域作为检测区，对患者连续监测10次，以成功测定值的中位数作为最终测定值。质控标准以操作成功率≥100%，四分位数间距/中位数＜0.3为可信数据，检测操作者均为经过规范化培训且经验丰富的高年资医师。

1.3 观察指标与判定标准

对患者进行血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等实验室检查，并评估腹水和肝性脑病情况，进行Child-Pugh分级，具体指标包括：肝性脑病无计1分，1～2期计2分，3～4期计3分；腹水无计1分，轻度计2分，中、重度计3分；总胆红素＜34μmon/L计1分，34～51μmon/L计2分，＞51μmon/L计3分；白蛋白＞35g/L计1分，28～35g/L计2分，＜28g/L计3分；凝血酶原时间延长＜4s计1分，4～6s计2分，＞6s计3分。总分6分及以下为A级，预后最好，1年存活率85%～100%，总分7～9分为B级，1年存活率约60%～80%，总分10分及以上为C级，预后最差，1年存活率约为35%～45%。

比较不同组患者以及不同Child-Pugh分级患者的肝脏瞬时弹性成像检查结果。

1.4 统计学分析

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析。使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、肝脏硬度等计量资料使用±s的形式表示，两组比较使用student t检验，三组比较使用单因素方差分析；性别等计数资料使用百分比的形式表示，进行χ2检验。以α=0.05为本研究检验标准。

2.结果

2.1 不同组患者肝脏瞬时弹性成像检查结果比较

A组患者的肝脏硬度和脂肪衰减水平均低于B组患者（P＜0.05），详见表1。

表1.不同组患者肝脏瞬时弹性成像检查结果比较

2.2 不同Child-Pugh分级患者肝脏瞬时弹性成像检查结果比较

不同Child-Pugh分级患者肝脏硬度和脂肪衰减水平差异具有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较显示，Child-Pugh A级患者肝脏硬度和脂肪衰减水平最低，Child-Pugh C级患者肝脏硬度和脂肪衰减水平最高（P＜0.05）。详见表2。

表2.不同Child-Pugh分级患者肝脏瞬时弹性成像检查结果比较

3.讨论

肝硬化作为一种常见的慢性肝病，约有2%～5%会进展为肝癌，不仅严重危害患者的生活质量，还对其生命安全造成威胁，给家庭乃至社会增加经济、医疗资源负担。在我国，乙型肝炎病毒是导致肝硬化的的最主要原因之一[6]。据相关流行病学研究[7]显示，目前我国的乙型肝炎感染患者约占全球乙肝患者的30%，这其中有20%～30%会发展成为肝硬化。相关的分子生物学研究[8]发现，乙型肝炎病毒导致肝硬化的主要病理生理机制是病毒的持续存在和转录导致肝细胞广泛变性与坏死，肝内星形细胞受到各种细胞因子的作用产生弥漫性显微组织增生，在这一过程中，患者的自身免疫功能在抑制纤维化发展和清除病毒中起重要作用。

肝硬化的并发症包括静脉曲张，门脉高压，脾大并血小板减少[9]，腹水，其中消化系统静脉曲张和门静脉高压是最为常见的并发症，其形成的机制较为复杂，目前尚未完全阐明，多认为血管内皮素和一氧化氮的水平增高与之密切相关。在一氧化氮合酶的所用下，具有多种病理生理效应的活性氮介质一氧化氮被大量合成和释放[10]。有学者研究发现，内皮型一氧化氮合酶基因第4内含子的数目可变性可能是中国人群门静脉高压遗传易感性的重要基因标志[11]。上述并发症往往预示着患者的不良预后。

国内对FS的研究起步比较晚，且多集中在慢性丙肝、酒精性肝病等患者身上，这一方法在我国目前以慢性乙肝为主体的国家可能并不适用[12]。2008年，FS被引进我国，国内的学者对FS的稳定性、准确性和影响因素进行了研究。有学者利用FS方法，对637名健康人、慢性乙肝病毒携带者、慢性肝炎及肝硬化患者进行了939次肝组织硬度测定，发现FS法测定慢性肝炎患者的肝纤维化情况较为稳定[13]。另有学者对141名慢性肝病患者进行了调查，发现LSM与肝纤维化的关系十分密切，ROC曲线对肝纤维化的诊断有很高的准确率[14]。由于肝硬化的预后欠佳，早期对肝硬化患者进行诊断和预后评估意义重大，有助于医务人员及时、准确了解患者疾病进展程度，并根据预后评估结果进行针对性干预，从而干预可能发生的不良预后。肝穿刺活检是目前诊断和评估预后的金标准，但受限于有创性，并非所有患者都可接受或耐受，广泛开展难度较大[15]。而超声检查的敏感性仅为50%左右，漏诊率较高，还有15%左右肝硬化患者可因完全正常的腹部脏器超声图像而漏诊。肝脏瞬时弹性成像在诊断肝硬化中的效能已被国内外多项研究报道证实，具有简单易信、重复性高、无创安全的优点。有报道称，该项技术在一定程度上可取代肝穿刺活检[16]。Fibroscan法可以在肝硬化早期的肝纤维化早期作出明确的诊断，并有助于评估其疗效，但是根据设计原则，它会对肝脏的炎症产生一定的影响；慢性肝炎急性发作会对体检结果产生一定的影响。有报道称[17]，ALT水平显著提高（高于正常值的2倍），肝弹性值会随之增加，而肝功能恢复后，则会出现肝弹性值降低的情况。ALT、AST不包括ALT和AST，而血清中TBIL的增高与肝脏弹性值的增高有一定的关系。因此，应该对此予以足够的重视，使患者在病情稳定的情况下重新做一次检查，或者建立一个修正因子，这样才能降低错误，真正反映出肝纤维化的程度。同一课题组的学者通过相关性分析还显示[18]，ALT在80～400 U/L时与ALT有较大的相关性，而在这三个试验中，ALT值高于2倍时，ALT对LSM的作用是显而易见的，因此要对ALT和LSM进行动态监测，以更好的判断纤维化的程度。其他的指标也没有在成组和组间的检测中显示出差别，这表明ALP、GGT、PLT等指标与ALT水平的相关性不显著。本研究因条件限制，并未对上述指标进行标准化处理，这也是本研究的不足之处，有待于下一步研究证实。在本研究中，合并并发症的肝硬化患者和无并发症的肝硬化患者，其肝脏瞬时弹性成像检查结果差异具有统计学意义，提示该方法对于判断乙型肝炎肝硬化患者是否合并并发症具较好的价值。Child-Pugh分级是现阶段临床上应用最广泛的肝硬化患者预后评价指标，但其需要采集多项生化和临床指标，重复性不高，本研究中不同Child-Pugh分级患者的肝脏瞬时弹性成像检查结果差异具有统计学意义，提示肝脏瞬时弹性成像检查结果与Child-Pugh分级具有一致性，与前人的研究结果基本一致[19]。

综上所述，瞬时弹性成像能够有效检测肝脏硬度，该指标水平与Child-Pugh肝功能分级、是否发生并发症有关，具有一定的临床意义，可作为早期预测乙型肝炎肝硬化患者预后的辅助检查手段。