中国抑郁症患者自杀意念发生率的Meta分析

张艳，胡德英，丁小萍，吴明娥，王佳庆，刘义兰

据WHO最新估计，全球每年有超过70万人死于自杀，每100例死亡中有1例是自杀死亡[1]，每40秒就有1人因自杀死亡，自杀在全球200余种死亡原因中排名第14位[2]，成为全球死亡的主要原因之一。世界范围内，自杀已成为重要的公共卫生问题。在自杀的众多影响因素中除自杀未遂史外，严重抑郁发作是自杀的最强预测因子[3]。抑郁症影响自杀意念的产生、自杀意念强度以及自杀危险程度[4]。国外自杀心理解剖分析数据显示，超过90%的自杀死亡与至少1个精神疾病诊断有关，其中抑郁症最常见[5]。自杀意念是自杀行为产生的动机，对未来的自杀企图起到预测作用，且远比自杀行为常见[6]。抑郁症患者的抑郁程度与自杀意念相关，自杀意念、自杀行为可能表明抑郁症的最高严重程度，且与抗抑郁药的疗效降低和疾病负担增加有关[4]。一项多中心研究显示，亚洲地区内中国的抑郁症患者自杀率最高，达36.3%[7]。我国抑郁症患者自杀意念发生率为18.0%～51.3%[8]，国内现有文献对抑郁症患者自杀意念的报道结果不一，本研究运用Meta分析方法，系统整合、评价我国抑郁症患者自杀意念发生率，为抑郁症患者的自杀防范提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索 计算机检索英文数据库PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆；中文数据库中国知网、万方数据知识服务平台、维普网，搜集上述数据库有关中国抑郁症患者自杀意念的文献，检索时限自建库至2021年10月。采用主题词与自由词相结合的方法进行文献检索，中文检索词包括抑郁症，自杀、自杀意念、自杀企图；英文检词为depressive disorder；suicide，suicide ideation，suicide assisted，suicide attempted；China，Chinese。

1.2文献纳入和排除标准 纳入标准：①横断面研究或涵盖相关基线研究数据的其他研究；②研究对象为明确诊断的抑郁症患者；③对结局指标自杀意念有明确定义，采用国内外公认的评估工具，报告了样本量、自杀意念发生率、发生数等相关指标；④中文和英文可获取全文的文献。排除标准：①会议记录、个案报告、综述以及系统评价、Meta分析；②数据信息有疑问或不完整，无法进行追溯，未报告或不能计算出结局指标自杀意念的具体发生率与95%CI的研究；③研究对象伴其他精神疾病或合并其他严重躯体疾病；④重复发表的文献，最早发表的予以纳入，剩余排除；⑤文献质量不合格。

1.3文献筛选和资料提取 由2名研究者通过EndNote建立数据库，剔除重复文献后，2名研究者阅读文献题目和摘要，独立进行文献的筛选和评价，严格遵循文献的纳排标准初步排除显著不相关的研究，初筛选出的文献通过全文阅读进行二次筛选，最后交叉比较汇总，出现差异时双方共同讨论协商达成一致，必要时寻求第三方意见。数据资料进行提取整理，包括纳入研究的基本信息(作者姓名、调查年份、研究地区、样本来源、样本大小、男女比例、自杀意念发生数、自杀意念发生率、自杀意念筛查工具)。

1.4文献质量评价 根据美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)对横断面研究的11项评价标准[9]评价文献质量。0～3分为低质量文献，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。

1.5统计学方法 采用R4.0.2软件进行Meta分析。对研究资料进行正态性检验，若原始率不服从正态分布，对数据进行转换使其服从或接近正态分布，从而提高合并结果的可靠性。开始Meta分析首先进行异质性检验，采用Q检验(Homogeneity test，检验水准α=0.1)和I2统计量来进行异质性分析。Q检验P<0.1，I2>50%时，表明各研究之间存在异质性，采用随机效应模型；Q检验P>0.1，I2≤50%时，表明各研究之间异质性较小，采用固定效应模型。采用亚组分析、Meta回归分析异质性来源，采用敏感性分析探讨纳入的每项研究对合并效应值的影响。最后绘制漏斗图检验发表偏倚。采用Egger检验对漏斗图不对称性进行检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1文献检索结果、基本特征及质量评价 共检索到文献2 523篇，其中英文文献570篇，中文文献1 953篇。剔除重复文献1 254篇，依据纳排标准最终纳入18篇文献[10-27]，其中中文文献14篇，英文文献4篇。纳入文献的基本特征及质量评价，见表1。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价

2.2Meta分析结果 对纳入的18篇文献原始数据自杀意念发生率(P)使用R语言Shapiro.test函数进行Shapiro-Wilk正态分布检验，结果显示W=0.990，P=0.999，符合正态分布。经异质性检验显示，研究之间存在较大的异质性(Q=1 123.87，I2=98.5%)，因此选用随机效应合并模型进行Meta分析。合并显示，总样本量7 987例，其中自杀意念3 415例，发生率为48.18%(95%CI：38.96%，57.39%)，具体见图1。

图1 中国抑郁症患者自杀意念发生率的Meta分析

2.3亚组分析 根据性别、研究工具、发表年份、样本来源分亚组，计算各亚组合并效应。上述亚组除样本来源亚组外，其他亚组间的差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。以发表年份、样本来源、女性比例、调查工具、地域、文献质量评分作为单个协变量进行Meta回归分析，结果显示上述因素均不能判断是否为异质性的来源(均P>0.05)，见表3。

表2 不同亚组抑郁症患者自杀意念发生率

表3 中国抑郁症患者自杀意念发生率的Meta回归分析结果

2.4敏感性分析 纳入Meta分析的18篇文献进行敏感性分析，计算依次逐个剔除每个入选文献数据后的随机效应模型合并数值，综合效应量的显著性并未发生明显改变，表明纳入的研究不存在极端的现象。提示分析结果较稳定。

2.5发表偏倚 绘制漏斗图检验发表偏倚，显示文献散点较分散，Egger检验结果t=1.510，P=0.150，提示发表偏倚不明显。

3 讨论

本研究显示，我国抑郁症患者自杀意念发生率为48.18%(95%CI：38.96%，57.39%)，与澳大利亚抑郁症患者人群自杀意念发生率48%的预测结果[28]相近，较新加坡全国心理健康研究报道的43.6%[29]高，并且高于其他精神障碍疾病患者，如Dong等[30]的Meta分析显示，精神分裂患者自杀意念发生率为25.8%(95%CI：14.7%，41.1%)。自杀是从自杀意念到自杀死亡的复杂过程，受多种因素的影响，不同国家自杀意念发生率的差异可能与文化背景、生活方式、经济水平等相关。

本研究亚组分析显示，不同性别、论文发表年份及研究工具报告的抑郁症患者自杀意念发生率差异无统计学意义(均P>0.05)，但由于各亚组内不同研究仍存在较大的异质性，并不意味着上述因素与自杀意念发生率一定无关。提示未来需要纳入更高质量的文献来进一步剖析抑郁症患者自杀意念的影响因素。以样本来源进行亚组分析显示，住院抑郁症患者自杀意念发生率高于社区居民中确诊的抑郁症患者和门诊抑郁症患者(P<0.01)，与Angst等[3]的研究结果一致。分析原因可能与住院患者疾病严重程度、经济负担、家庭功能障碍有关。住院患者的医疗费用超过门诊患者，带来一定的家庭负担，并且随着病程的延长呈现加重趋势，进而造成家庭功能障碍。同时，患者住院一般提示病情较重，住院后不能工作，经济来源减少，人际交往缺失等易导致睡眠障碍、焦虑、抑郁等而诱发自杀意念。提示抑郁症患者住院治疗期间医护人员在重视躯体症状、药物治疗的同时，要及时关注患者的心理健康问题，以及其家庭照顾者的负担，控制不良事件的发生。Meta回归分析显示，调查工具可以部分解释异质性来源。单条目调查工具自杀意念检出率低于多条目调查工具，分析原因可能与单条目的自杀评估量表特异性较低有关，仅凭借一个条目难以准确检出阳性病例。Walker等[31]研究认为，采用单条目工具来评估患者自杀意念或行为，会产生较高的假阳性率，这一结论在Na等[32]的研究中得到验证。

综上所述，中国抑郁症患者自杀意念发生率较高，住院抑郁症患者尤甚。医护人员应加以重视，及时采取适宜工具进行评估，并给予针对性干预，从而避免抑郁症患者自杀的发生。本研究纳入文献质量一般，部分研究样本量较小，研究间的异质性较大，且通过亚组分析、Meta回归也未能充分发现异质性来源，因此对结果进行解释时应谨慎。未来需要更多大样本、多中心的研究进一步验证抑郁症患者自杀意念情形。