基于中医传承辅助平台挖掘谢作钢治疗精索静脉曲张性不育用药经验

方跃坤 谢作钢

精索静脉曲张是导致男性不育发生的主要病因之一，临床表现为阴囊部坠胀不适或者隐痛，在男性不育患者中其发病率可以占到30%～35%，明显高于一般人群的10%～15%[1]。目前国内外对于精索静脉曲张性不育的治疗以手术为主，但是有研究显示，经手术治疗后，仍有部分患者未能改善其不适症状，实现生育目的[2]。而中医药在精索静脉曲张性不育的诊疗中积累了丰富的经验[3]。谢作钢教授是第七批浙江省名中医，男科主任中医师，从事男科临床与教学工作30 余年，在精索静脉曲张性不育的中医药诊疗方面积累了丰富的临床经验。本次研究借助中医传承辅助平台，运用关联规则和熵聚类等算法，挖掘药物之间的显性、隐性规律[4]，并探析其处方经验及临证思路，以期为精索静脉曲张性不育的中医药诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源 收集2019 年3 月至2021 年3 月浙江省温州市中西医结合医院谢作钢教授专家门诊及特需门诊诊治精索静脉曲张性不育患者的首诊治疗处方。

1.2 诊断标准 （1）符合WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5 版）[5]男性不育的诊断标准：育龄夫妻，有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。（2）同时符合《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016 版）》[6]中精索静脉曲张的诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）符合精索静脉曲张性不育诊断标准的患者。（2）年龄区间为20～50 岁，就诊记录完整的患者。（3）经谢作钢教授诊治后精液质量恢复正常或治疗期间配偶成功受孕的患者。

1.4 排除标准 （1）严重性功能障碍或射精障碍者；（2）染色体核型或基因发生异常者；（3）睾丸发育不良、睾丸萎缩者；（4）配偶有严重的妇科疾病或生殖系统疾病不能排除对生育的影响；（5）合并有心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病、任何影响下丘脑-垂体-性腺轴的内分泌疾病、精神病患者；（6）进行过手术干预，中成药和西药治疗的患者；（7）不能配合治疗的患者。

1.5 药名标准化处理 参照《中华人民共和国药典》2015 年版（一部）[7]，制定统一标准，将收集的中药名称、四气五味、归经进行统一规范化处理。

1.6 分析方法 应用中医传承辅助系统（V2.5）软件，将收集的处方录入数据库，然后对其进行频次统计分析、性味归经分析；进行组方规律分析，运用“方剂分析”功能，分析所得相关药物之间的关联性，设置“支持度个数”为180 和“置信度”为0.9；进行聚类分析，发现核心中药组合并获得新处方，设置相关度为6 和惩罚度为4。通过分析处方用药规律进一步探索本病发生的病因病机。

2 结果

2.1 常见药物频次及性味归经分析 本次研究共收集320 首处方，涉及112 味药物，药物频次共5005次，平均每首处方用药15.6 味。其中出现频次最高的前20 位药物见表1。对112 味药物进行归经频次统计，排名前5 位分别为枸杞子、女贞子、当归、桃仁、白芍，结果见图1。对112 味药物进行四气、五味频次统计，结果见表2。

表1 药物使用频次统计（频次≥90 次）

图1 药物归经频次统计

表2 药物四气、五味频次表

2.2 组方用药规律分析 在中医传承辅助系统的数据分析界面中，选择“药物模式”，设定“支持度”为180，“置信度”为0.9，得到常用药物组合50 个，包含中药12 味，其中出现频次最高的中药组合为“当归-白芍”，共221 频次。常用药对组合和3～4 味药物组合，按照频次从大到小进行排序，见表3-4。选择“规则分析”，共得到54 条关联规则，其中置信度排名前15 的药物规则关系见表5，得到的药物规律网络化展示图见图2。

表3 常用药对组合频次分布

表4 常用3～4 味药物组合频次分布

表5 置信度排前15 位的药物关联规则分析

图2 药物规律网络化展示图

2.3 药物聚类分析 在中医传承辅助系统的数据分析界面中，选择“新方分析”模块，根据处方数量设置相关度为6，惩罚度为4，进行聚类分析，演化出14个中药核心组合，见表6。并在以上核心组合的基础上，演变出7 首新方，见表7。

表6 聚类形成的药物核心组合

表7 基于熵层次聚类法的新处方情况

3 讨论

3.1 高频药物及四气五味归经分析 对排名前20的高频中药进行分析，可以发现临床上谢教授治疗精索静脉曲张性不育常用中药以补虚、活血药为主。补虚药中又以补阴药和补血药为主，补阴药包括枸杞子、女贞子、黄精、墨旱莲等滋补肝肾之精血，补血药包括当归、白芍养血柔肝，活血药包括红花、桃仁、川芎、丹参等活血化瘀通精之品。其次为疏肝理气药，包括柴胡、麦芽、枳实等调畅气机。在药物四气方面，以“温”药（33%）和“寒”药（32%）为主，寒温并用，寒药与温药相制为用，平药（28%）次之；药味以甘味和苦味为主，辛味次之。甘药可缓苦药之性，使其泻而不伤阳，苦能燥湿而辛能发散行气，辛开苦降又能使甘药补而不壅；从图1 可知，归经方面则以肝经为最，脾经、肾经次之，心经再次之。《灵枢·经脉》云肝足厥阴之脉“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺”，可知肝经循行经过睾丸，结合临床实际，归经上谢教授以肝经为主，一则引经药直达病所，二则肝主疏泄，肝气条达，有利于气血运行通畅。而脾经、肾经用药次之，体现了谢教授治疗精索静脉曲张性不育重视补肾但不拘泥于补肾的特点，在以肝肾为中心的生殖相关理论中，注重脾肾同调，肝肾同治，用药归经上较为灵活多变。由此可以看出，谢教授治疗精索静脉曲张性不育以疏肝补肾活血为基本原则，注重肝肾、脾胃气血、经络与男性生殖之间的内在联系，治疗上疏肝理气活血通精，补肾益气养血生精，充分体现了精索静脉曲张性不育“肝郁络阻、肾精不足”的病机特点。

3.2 药物关联分析 从表3 和表4 可知，在挖掘出的常用药物组合中，包含了许多潜在的药物组合，其中关联性强的主要为四逆散和二至丸方中的药物组合，其他还有补肾药与活血药的配伍组合，涉及的药物与使用频次排名前10 位的高频药物大体一致。四逆散具有疏肝解郁的功效，相关研究表明，四逆散具有抗抑郁效应[8]。谢教授认为，不育患者病久不愈，加之求子心切容易焦虑，方用四逆散可调畅气机，平调阴阳，人体气机畅达，精血自旺。二至丸有滋补肝肾精血之功效，现代药理证实，二至丸具有增强免疫调节、抗氧化等作用[9]。谢教授认为男性生殖功能与肾之精血强弱关系密切，因此男性不育当选生精、育精、强精之品，而二至丸可补肾养血生精，奏“补血气、养寿生子”之效。挖掘出的常用药物组合，来源于谢教授常用方剂如当归芍药散、五子衍宗丸、桃仁红花煎、柴归汤等。养血柔肝的川芎-当归-白芍组合，来源于当归芍药散；补肾益精的枸杞子、女贞子组合，来源于五子衍宗丸；活血通络生精的红花-桃仁组合，来源于桃仁红花煎；疏肝和血的当归-白芍-柴胡组合，来源于柴归汤。

此外，从本研究关联规则分析结果来看，置信度排名前15 位的药物组合可归为疏肝理气类、活血生精类、活血化瘀类和补血益精类。疏肝理气药组合有枳实-白芍、柴胡；白芍、柴胡-枳实；柴胡、枳实-白芍；白芍、枳实-柴胡；枳实-柴胡；枳实-白芍。活血生精类组合有桃仁、旱莲草-女贞子；活血化瘀类组合有川芎、桃仁、白芍-当归；川芎、桃仁-当归。补血益精类组合有白芍、旱莲草-女贞子；当归、旱莲草-女贞子；川芎、白芍、女贞子-当归；旱莲草-女贞子；川芎、白芍-当归；川芎、女贞子-当归。从中可以发现谢教授治疗精索静脉曲张性不育从经络、肝肾、气血出发，强调疏肝理气、补肾生精以及活血化瘀之法在治疗中的重要性。

3.3 药物聚类分析 从聚类分析核心药物组合中可以发现，既有柴胡、白芍、枳实等理气柔肝之品，又常见川芎、赤芍、丹参、牛膝、水蛭、刘寄奴等活血化瘀之品，而当归、党参、大枣、生姜、炙甘草、炒麦芽等补养气血，菟丝子、覆盆子、五味子、煅牡蛎、黄精、生地黄、续断等补肾固精，共奏补肾养血固精之效。聚类分析得到7 个常用聚类方：C1 方为五子衍宗丸加减，具有补肾益精之效；C2 方取自血府逐瘀汤精简方，具有疏肝通络强精之效；C3 方为自补肾生精组合，具有补肝肾、益精血之效；C4 方为活血通络组合，具有活血化瘀通络之效；C5 方为桃仁当归汤加减，具有活血化瘀通精之效；C6 方为小柴胡汤加减，具有疏肝理气，调节脏腑阴阳气血之效；C7 方为六味地黄汤加减，具有滋阴补肾，养血益精之效。这7个聚类方集中体现了谢教授治疗精索静脉曲张性不育的主要思想：以补肾强精，聚精养血为根本，并强调疏肝理气，活血通络的重要性。病性上多以肝肾不足，精血亏虚为本，病因上视肝郁气滞，血瘀络阻为该病发展的关键因素。治法上建立以补肾强精、疏肝理气、活血通络为核心的治疗原则。

综上所述，本文探讨了谢作钢教授治疗精索静脉曲张性不育的用药规律。通过频数分析展现了其常用药物及四气五味归经情况，而关联规则一定程度上反映了常用药对及药物之间稳定而密切的内在联系，聚类分析则揭示了其治疗精索静脉曲张性不育补肾、疏肝、活血通络的基本治法。通过数据挖掘，可以一定程度上客观地反映谢教授治疗精索静脉曲张性不育的中医用药规律，对进一步深入挖掘和传承推广谢教授学术经验提供一定的参考价值。但由于本次研究所收录的处方仍较少，对各种证型及药量之间的关系，仍未能进一步深层次挖掘。