济川煎加减治疗脾肾阳虚型产后便秘临床观察

郭青戈 陈思超

女性在分娩过程中，盆底肌群被撕裂，盆底神经遭到损伤，继而控肌能力减弱，盆底肌反射异常，是造成产后便秘的重要原因[1-2]。临床研究发现，约有40%的产妇在分娩后会发生便秘，特别是初产妇，分娩时间相对较长，产后又缺乏护理经验，更易出现排便困难的情况[3-4]。本研究以脾肾阳虚型产后便秘患者为研究对象，以中医基础理论为指导，四诊合参，辨证用药，予济川煎加减治疗。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2021 年1 月至2021 年9 月期间在杭州市妇产科医院进行产后42 d 常规检查并诊断为脾肾阳虚型便秘的产妇165 例作为观察对象。按照完全随机对照试验设计，用SPSS 22.0 软件计算样本量，以抽签法将产妇随机分配至中药治疗组、盆底康复治疗组和联合治疗组，每组55 例。因随访脱落，最终获得中药治疗组46 例，盆底康复治疗组49例，联合治疗组51 例。本研究经杭州市妇产科医院伦理委员会审核通过，审批号：[2018]医伦审第（003）号-02。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用国际功能性胃肠疾病（FGIDS）-RomeⅢ功能性便秘（C3）诊断标准[5]：（1）必须符合以下2 项或2 项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球状便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法帮助；⑥排便次数＜3 次/周。（2）在不使用泻药的情况下很少出现稀便。（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征。

1.2.2 中医辨证标准 参照中华中医药学会脾胃病分会发布的《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[6]及国家中医药管理局慢性传输型便秘中医临床路径、诊疗方案[7]，符合功能性便秘分型中的脾肾阳虚证，主症包括：（1）大便干或不干，排出困难；（2）脉沉迟。次症：（1）腹中冷痛，得热则减；（2）小便清长；（3）四肢不温；（4）面色晄白；（5）舌淡苔白。具备主症2项，或主症1 项加次症2 项，合参辨证。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合上述西医诊断和中医辨证标准者；（2）所有产妇均为首次足月单胎分娩；（3）产前大便正常、产后未使用过其他通便方法和药物；（4）所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）肠道病变致肠道狭窄而引起便秘者、其他器质性病变诱发便秘及药物因素所致便秘者；（2）消化道肿瘤、其他可累及消化道的病变及病因确定的继发性便秘；（3）合并有严重的心、脑血管系统疾病、肝肾功能不全，以及精神疾病患者；（4）既往有便秘病史；（5）过敏体质；（6）依从性差，不予配合者。

1.4 脱落标准 （1）因失访造成临床观察资料不全者；（2）存在其他情况，不宜继续参与研究者。

2 方 法

2.1 治疗方法 三组患者均予以健康宣教，嘱规律日常作息，合理饮食结构，摄入纤维含量丰富的食物等配合治疗，治疗期间暂停用其他通便剂。

2.1.1 中药治疗组 以济川煎为主方，具体方药组成包括：当归15 g，牛膝9 g，肉苁蓉10 g，泽泻6 g，升麻10 g，枳壳3 g。如兼有实热加玄参30 g，生地15 g；气滞则加厚朴、大腹皮各15 g；气虚则加党参、炒白术各15 g；津亏血少证则加麦冬15 g，炒白芍12 g。所有中药均来自浙江惠松制药有限公司。水煎后分装，每袋200 mL，每日早晚饭后各口服1 袋。治疗4周后观察疗效，治疗后6 个月随访。

2.1.2 盆底康复治疗组 运用神经肌肉刺激治疗仪（型号：PHENIX USB4，法国 ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION 公司制造）进行盆底肌电刺激治疗。具体方法：产妇选取仰卧截石位，将肌电位探头置于产妇阴道，操作人员试探性由低至高调整频率，给予频率为50 Hz，脉宽为250 μs 的电刺激，唤醒产妇本体的感觉。给予1 类肌纤维和2 类肌纤维电刺激和生物反馈。每次治疗30 min，每周2～3 次，每个疗程10 次。治疗4 周后观察疗效，治疗后6 个月随访。

2.1.3 联合治疗组 服用中药并联合盆底康复治疗，方法同上。治疗4 周后观察疗效，治疗后6 个月随访。

2.2 观察指标

2.2.1 盆底状态评估 采用GE Voluson E8 彩色多普勒超声诊断仪，于Render 模式下启动3D 扫查程序，分别在静息、收缩状态测量盆膈裂孔周长（levator ani hiatus circumferece，LHC）、Vasaval 动作下测量盆膈裂孔面积（levator ani hiatus area，LHA）、直肠壶腹位置（distance between rectal ampulla and lower edge of pubic symphysis，RA-VD）；当耻骨直肠肌下支附着处显示清晰时，联合实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）模式，实时显示组织弹性图，获得杨氏模量值。杨氏模量是物体弹性模量的常用指标，组织越硬，杨氏模量值越大[8-9]。本研究的杨氏模量值测量部位为耻骨直肠肌前部，收集静息、收缩状态下耻骨直肠肌杨氏模量值。

2.2.2 便秘程度评估 便秘评分系统（constipation scoring system，CSS）是将便秘评分中的症状与客观检查结果进行皮尔森相关系数分析，筛选出与便秘有显著相关性的条目，分别为：排便频率、排便困难程度、排便不尽感、腹痛、排便时间、需要帮助的类型、每24 h 有便意而解不出来的次数及便秘病程。量表总分最低为0 分，最高为30 分，分数越高，便秘程度越严重，得分超过15 分可判定为便秘[10]。

2.3 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据管理与统计分析。本研究涉及计算指标均为计量指标，满足正态分布的数据以均数±标准差（）表示，组间比较采用方差分析，治疗前后比较采用配对样本t 检验。偏态分布的数据以中位数（下四分位数，上四分位数）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组患者一般资料比较 三组患者一般资料如年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、新生儿体质量、产后天数等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组脾肾阳虚型产后便秘患者一般资料比较（）

表1 三组脾肾阳虚型产后便秘患者一般资料比较（）

注：中药组给予济川煎加减治疗；盆底康复组给予盆底电刺激治疗；联合治疗组给予中药加盆底电刺激治疗；BMI 为身体质量指数

3.2 三组患者LHC、LHA、RA-VD、耻骨直肠肌杨氏模量值比较 治疗前，中医治疗组、盆底康复治疗组及联合治疗组LHC、LHA、RA-VD、耻骨直肠肌杨氏模量数值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组LHC、LHA、RA-VD、耻骨直肠肌杨氏模量值比治疗前都有显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。联合治疗组缩肛状态下的LHC 和Valsalva 动作下的LHA 数值优于盆底康复治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RA-VD 和耻骨直肠肌杨氏模量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组脾肾阳虚型产后便秘患者治疗前后LHC、LHA、RA-VD 及耻骨直肠肌杨氏模量值比较（）

表2 三组脾肾阳虚型产后便秘患者治疗前后LHC、LHA、RA-VD 及耻骨直肠肌杨氏模量值比较（）

注：中药组给予济川煎加减治疗；盆底康复组给予盆底电刺激治疗；联合治疗组给予中药加盆底电刺激治疗；LHC 为盆膈裂孔周长；LHA 为盆膈裂孔面积；RA-VD 为直肠壶腹位置；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与盆底康复治疗组治疗后比较，bP＜0.05

3.3 三组患者CSS 评分比较 治疗前，中医治疗组、盆底康复治疗组及联合治疗组CSS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组CSS 数值较治疗前均有显著改善（P＜0.05），三组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后6 个月随访数据显示和治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但三组间数据无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 三组脾肾阳虚型产后便秘患者CSS 评分比较（分，）

表3 三组脾肾阳虚型产后便秘患者CSS 评分比较（分，）

注：中药组给予济川煎加减治疗；盆底康复组给予盆底电刺激治疗；联合治疗组给予中药加盆底电刺激治疗；CSS 为便秘评分系统；与本组治疗前比较，aP＜0.05

4 讨论

妊娠和分娩会对盆底肌群及神经造成损伤，影响盆底功能，导致产后盆底疾病[11]。产后便秘是临床常见病、多发病，已成为世界医疗行业重视的社会卫生问题之一[12]。目前临床上多用导泻类药物或者盆底肌电刺激治疗，容易产生药物依赖性或者起效较慢，患者依从性不高，临床效果欠佳。笔者在门诊中发现，中药治疗产后便秘疗效显著，有利于产妇的产后整体恢复。

中医认为，产后便秘的病位虽在大肠，但该疾病的发生与肾脾功能相关。肾为先天之本，参与女性经、带、胎、产等重要过程。张景岳在《景岳全书·秘结》中提到“秘结之由……则悉由乎肾”[13]。肾气固足则机体各脏器运作有序，水液分布均匀，肠道传导有力则便出自如。分娩后肾气亏虚，导致水液输布滞缓，便行干结艰涩。张涛等[14]发现，治疗产后疾病中加以补肾之药可取得良好疗效。脾为后天之本，运化水谷精微，在水液升降布散运动中发挥着枢转作用。产后妇人脾失健运，推动无力，无法维系脏器正常的生理状态。有研究发现，脾气虚是造成慢性便秘的重要原因之一[15]。故笔者在用药时以健脾补肾为大法，同时予补气养血以助润肠，理气下行以资运化。

本研究采用的经方济川煎，为明代温补学派代表张景岳所创。《景岳全书》有言：“便秘有不得不通者……济川煎主之[13]。”方药组成包括肉苁蓉、当归、牛膝、枳壳、泽泻和升麻等。其中君药肉苁蓉补肾助阳以润燥通便，对产后便秘疗效显著。臣药当归补血润燥滑肠，牛膝补益肝肾、善引下行，三药互用以治产后体虚之本。枳壳理气行滞，泽泻利水渗湿，升麻升清降浊，相须以用治产后便结之标。相关药理研究显示，肉苁蓉水煎剂可改善肠蠕动，缩短排便时间[16]。当归挥发油可以促进肠道运动[17]。枳壳提取物中含有促进胃肠平滑肌兴奋的物质[18]。泽泻可以调节免疫功能并促进肠道运动[19]。升麻中的挥发油类成分能调节胃肠功能、加速蠕动帮助排便。

评估盆底肌群状态，判断盆底功能是否恢复，对制定临床治疗方案非常重要[20]。近年来，SWE 应用于肌肉方面的研究逐渐增多[21-24]。肛提肌是盆底支持结构的主要部分，而耻骨直肠肌（puborectalis，PR）是肛提肌中最为粗厚强大的部分。有研究表明，SWE 测量PR 的弹性模量具有较好的可重复性[25]。本次新增观察项目PR 杨氏模量值就是为了评估盆底三维超声联合弹性成像技术对协助诊断产后盆底疾病的可行性，以期为临床诊疗提供新的参考信息。

本研究结果显示，联合治疗组的LHC 和LHA 改善显著，结果优于盆底康复治疗组。表明中药治疗对耻骨直肠肌弹性的改善有一定帮助，对RA-VD 的提升亦有裨益。中药治疗组和联合治疗组CSS 评分低于盆底康复治疗组。笔者随访6 个月发现，中药参与治疗的两组CSS 分数更低，说明中药治疗产后便秘疗效确切且作用持续。产后早期是治疗盆底疾病的黄金时期，通过盆底三维超声检查和针对性问卷调查可以及时评估病情，为临床医生选择治疗方案提供指导。综上所述，济川煎治疗脾肾阳虚型产后便秘疗效显著、稳定，可改善产妇生活质量。