基于定性研究的健康家庭评价指标体系框架构建

任 俊 朱 莹 张 伟 赵 兵 周 瑛 马蓉芳 张宝民 方惠忠 王书梅△

（1复旦大学公共卫生学院妇幼儿少卫生教研室 上海 200032；2上海市浦东新区卫生和健康委员会 上海 201210；3上海市浦东新区爱国卫生运动和健康促进指导中心 上海 201210）

“健康中国” 是党的十八届五中全会明确提出的目标。2016 年全国爱卫会《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》中提出开展健康 “细胞” 工程建设，以健康社区、健康单位和健康家庭为重点，第一次明确将健康家庭的建设作为实现健康中国的基础［1］。家庭作为社会基本单位在推进健康中国建设，提高全民健康水平，实现和谐社会建成中的重要作用不容忽视。

目前国内外对于健康家庭的概念还未形成共识，许多学者普遍将健康家庭等同于家庭健康。韩国是唯一将健康家庭明确为法律概念的国家，认为 “家庭应该为满足个人基本需求、促进社会和谐的功能而得到维持和发展”［2］。Tittler 等［3］认为家庭健康指家庭运作有效，是家庭存在、变化、团结和个性化的动态平衡。Neumann 等［4］认为家庭健康是指家庭系统在生理、心理、社会文化、发展及精神方面的一种完好的、动态变化的稳定状态。Loveland-Cherry 等［5］在健康模式的基础上，将健康家庭划分为临床模式、角色执行模式、适应模式和幸福论模式4 个不同等级。在国内，有关健康家庭的实践较多，重点关注家庭的外部环境、家庭内部氛围、家庭成员的行为方式、家庭的对外形象等方面，并取得了不错的宣传和实际效果［6-7］，但相关理念研究相对滞后，且多从特定角度进行诠释，如以家庭为单位的健康教育和健康管理［8］、家庭医生视角下家庭在初级卫生保健中的作用［9］、社区治理角度下对健康家庭、绿色家庭和美好家庭等概念的混用［10］等。仅有1 篇文献从 “大健康、大卫生” 角度较为全面的对健康家庭进行探讨，但缺乏对当前社会背景下家庭结构的复杂性以及实际工作中的易用性的考虑［11］。

构建健康家庭评价指标体系，具有很强的理论和现实意义。首先，对家庭和个人而言，有利于每个家庭准确把握关注重点和发现问题，促进家庭成员身心健康发展、增强家庭抵御能力、维护家庭和谐，确立家庭地位，强化家庭责任，激活家庭活力，加强家庭作为社会 “细胞” 的活力；其次，对社区而言，有利于提高社区治理水平，提供满足居民需求的健康服务，成为社区工作的导向和依据；最后，有利于健康中国战略的落地生根和全面小康社会的实现。

本文采用定性研究方法，结合相关理论模型和文献，旨在建立一套符合当前我国家庭实际状况，真正从健康角度出发，具有科学性、层次性的健康家庭评价指标体系，推动健康家庭建设，提高居民健康素养和健康水平。

资料和方法

研究设计定性访谈采用目的抽样法，依据信息饱和原则选取访谈对象。个人深入访谈来自上海的家庭建设与发展领域和健康城市领域专家共8人，包括高校、爱卫办、卫计委、街镇相关人员，平均工作年限29 年，全部为副高（副处）及以上职称。小组访谈人员来自浦东新区，访谈社区服务人员6 组，包括社区服务中心人员1 组5 人（平均工作年限27年）、居委和物业等人员3 组每组5 人（平均工作年限26 年）、街道各部门人员1 组8 人（平均工作年限20 年）、家庭医生1 组6 人（平均工作年限18 年）；访谈居民6 组，家庭涉及纯老型、组合型和核心型，年龄阶段涉及学生13 人（平均年龄13 岁）、中年人12人（平均年龄31 岁）、老年人17 人（平均年龄67 岁）。

定性访谈采用非结构式访谈，包括个人深入访谈（每人1 h）和小组访谈（每组1.5~2.5 h）。访谈内容主要包括：（1）健康家庭内涵；（2）健康家庭评价指标作用及意义；（3）健康家庭指标体系具体内容；（4）健康家庭指标框架体系构建思路建议；（5）健康家庭评价指标应用方法。

鉴于健康家庭评估指标体系构建研究没有前人经验可以借鉴，本次访谈提纲设计主要从研究目的出发，核心旨在了解不同对象对于该指标体系构建的具体建议。同时，参考了WHO 关于健康城市和健康场所建设的相关文件以及全国爱卫会《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》等。

理论模型目前健康的社会决定因素研究框架模型主要有4 种，哈勒姆社区居民健康的社会决定 因 素 框 架 模 型［12］、WHO 健 康 社 会 决 定 因 素 框架［13］、健康的多重决定因素模型［14］和健康决定因素的彩虹模型［15］。健康决定因素的彩虹模型本身具有 “个人-家庭-社会” 的层次结构，家庭的作用、意义以及相关影响因素都得以很好的体现，因此，我们最终选择该模型作为框架基础。

文献依据三级指标的选取及具体标准的选择方面，收集、提炼、归纳、借鉴了以往权威的与家庭健康有关的文件、标准和工作要求，主要有：1990年WHO 对健康的定义、1986 年首届国际健康促进大会制定的《渥太华宪章》对健康的定义、世界卫生组织关于健康住宅的定义［16］、国家标准《住宅设计规范》GB 50096—1999、邓志伟《家庭社会学》关于家庭功能的分类方法［17］、《全国健康城市评价指标体系（2018 版）》、家庭功能APGAR 量表［18］、《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015 年版）》、《国民体质测量标准》（2000 年国家体育总局）、《中国居民膳食指南（2016）》、《 “新家庭计划——家庭发展能力建设项目” 项目手册》等。

构建路径根据访谈专家建议，形成基础表和附加表相辅相成的体系模式。基于定性访谈，在文献检索到的相关理论模型中选取与专家意见最为契合的模型，构建一级指标框架；再根据访谈结果所提炼出的二级、三级指标节点检索相关文献和指南，对指标进行规范化和完整化。

质量控制在项目组经过2 次会议讨论和广泛查阅文献的基础上设计访谈提纲，并在研究过程中根据获取信息及时对访谈提纲进行调整。主持人掌握相关访谈技巧，访谈期间未做诱导性提示和暗示。每次访谈均在征得被访谈者的同意后对访谈过程进行录音，并在访谈结束后将访谈录音转录成文字材料，文字转录员也经过培训。

数据整理与分析对访谈结果和文献检索结果采用主题框架法进行分析，具体步骤为：熟悉资料、形成初步的主题框架、建立索引、绘制导向图、形成整体分析图谱并进行阐释。在全面熟悉和掌握资料的基础上，通过最初的描述性分析到概念形成和阐释，来说明研究中所获得资料。借助QSR Nvivo 11 软件对资料进行分析。

结 果

访谈结果

关于健康家庭评价体系构成的建议 为使构建出的健康家庭评价指标体系有更加普遍的适用性，满足不同家庭情况的要求，主要提出以下三方面建议：（1）建立门槛标准，重点项目一票否决；（2）将家庭进行分类，如按照家庭结构、生命周期、经济水平、家庭发展周期等，建立基础表和附表；（3）制定完善的评分标准，划分不同类型的健康家庭，不同水平的健康家庭，确定家庭健康进步指标等。

关于健康家庭评价指标体系内容的建议 被访者一致认为评价指标体系内容要具体，采用具体值和描述性文字相结合的形式使测量标准明确，易于理解和操作，选取与家庭健康密切相关的、核心的、重要性较高的指标，既有利于控制指标数量又利于家庭做出改善，有效解决居民访谈中多次提到的知道某些问题的严重性但缺乏正确示范和指导的问题。

对于家庭现状如残疾、离异、家庭成员患有疾病等情况，大多数被访者认为生活方式及行为、对待疾病态度、疾病管理情况等心理和行为更加重要，客观情况本身在评分中占比应较少，也有专家提出遗传性疾病、优生优育等造成的疾病可适量考虑。

三级指标的节点采样结果对二、三级指标经过深层次挖掘概念范畴特征和范畴之间联系后，确定27 个节点：安全，环境，经济水平，身体健康，心理，家庭（包括家庭关系、家庭活动、家庭计划、健康传播、健康管理、健康决策、其他），社会健康（包括公益相关、活动参与、邻里关系、责任义务支持），生活方式与行为（包括烟酒、饮食、运动、其他），认知与技能（包括健康理念、健康能力、终身学习、遵医）和其他。

健康家庭指标体系框架构建路径健康家庭涵盖内容众多，层次结构错综复杂，是一个开放式的复杂系统。为了科学描述和定量评价家庭健康状况，遵循全面性、代表性、可操作性、前瞻性等重要原则，根据家庭成员所处不同生命阶段的特殊性进行划分，确定健康家庭指标体系由基础表和附加表构成，基础表针对各类家庭均适用；附加表则针对家中有育龄妇女、孕产妇、婴幼儿、学龄前儿童、学龄儿童、青少年或老年人的家庭进一步评判。

基础表构建 本研究一级指标构建主要参考健康城市评价指标体系，并依据健康的社会决定因素（Social Determinants of Health，SDH）进行分析，如图1。该模型显示了健康的决定因素总体上可分为个人先天遗传因素、个人生活方式、社会与社区网络、生活与工作条件、综合社会经济学、文化、环境条件等层面。这些因素逐层由外向内产生影响，并最终作用于个人的健康状况［15］。对照健康城市评价指标体系，先天遗传因素与个人生活方式归为家庭成员健康，社会与社区网络归为社会关系健康，生活与工作条件归为家庭环境健康和家庭功能健康。综上得出一级指标4 个：家庭环境健康、家庭成员健康、家庭功能健康和社会关系健康。

图1 健康社会决定因素的彩虹模型Fig 1 Rainbow Model of Social Determinants of Health

（1）家庭环境健康 世界卫生组织关于健康住宅的定义是 “能够使居住者在身体上、精神上、社会上完全处于良好状态的住宅” ，有15 项标准［16］。国家标准《住宅设计规范》GB 50096—1999 提到居民住宅要符合适用、安全、卫生、经济等基本要求，重点考虑保证安全卫生、节约资源、保护环境。结合以上两个标准，本研究家庭环境健康主要从物理环境、居室安全、卫生环保3 个方面入手。并结合访谈结果，根据可操作性、全面性原则，进行适当选择和修改，剔除或简化需要专业仪器测量、不符合我国当前经济发展水平的指标，补充其他可能影响家庭健康的指标，最终确定3 个二级指标，4 个三级指标（表1）。

表1 家庭环境健康指标维度Tab 1 Dimension of family environmental health

（2）家庭成员健康 1948 年，WHO 首次在其宪章中提出三维的健康概念： “健康不仅为疾病或羸弱之消除，而系一种体格、精神与社会之完全健康状态” 。1990 年，WHO 对健康的定义又加以补充，认为健康应包括4 个方面：躯体健康、心理健康、社会适应能力良好和道德健康。1986 年，首届国际健康促进大会制定的《渥太华宪章》对健康的定义为 “健康是每天生活的资源，并非生活的目标。健康是一种积极的概念，强调社会和个人的资源以及个人躯体的能力。良好的健康是社会、经济和个人发展的主要资源，是生活质量的一个重要方面” 。

可以发现，健康的定义起始于人们对疾病的认识，目的是为了对抗疾病，保证生存，随着社会进步和人类面临主要健康问题的改变，健康定义的范畴不断扩大，在保证生存的基础上开始谋求生命质量的提高和可持续的自我发展。因此，在家庭成员健康的评价体系中，除了身体健康指标和心理健康指标，还加入了健康素养指标，充分考虑健康现状以及发展。而社会适应能力和道德健康由于更多地涉及家庭及社会关系，将其单独列入一级指标。最终确定5 个二级指标，18 个三级指标（表2）。

表2 家庭成员健康指标维度Tab 2 Dimension of health of family members

（3）家庭功能健康 自20 世纪70 年代提出 “家庭功能” 概念以来，国内外学者对家庭功能的定义众说纷纭，家庭功能理论也非常丰富，结合中国实际，最终采用邓志伟在《家庭社会学》中对家庭功能的分类方法：生物功能（赋予赡养等），心理功能（感情交流等），经济功能（生产、分配、交换和消费），政治功能（小型政府、家长权力），教育功能（社会化、家庭教育），娱乐功能，文化功能（习俗、宗教学习）［17］，剔除经济功能，合并教育功能与文化功能，得到二级指标。三级指标选取主要根据访谈和文献查找结果，结合访谈分析结果。为解决居民对于家庭关系健康发展的困惑，特别加入 “家庭关怀度指数”［18］的测量，为家庭提供更多理论指导。最终确定5 个二级指标，9 个三级指标（表3）。

表3 家庭功能健康指标维度Tab 3 Dimension of family functional health

（4）社会关系健康 在家庭成员健康和家庭功能健康中，都对社会因素、社会功能进行了剔除，整合于此部分。对个人而言，社会环境、社会适应性是影响个人健康的主要因素，同时，责任与义务是相对的，我们在享受社会带给我们的良好环境过程中，也需要承担一定义务，为适应社会，也需要采取积极有效的措施。对家庭而言，家庭作为社会的基本组成单位，在促进社会进步、构建和谐社会过程中起到重要作用。参考访谈结果，最终从响应政府号召、维护社区和谐、参与公益活动3 个方面进行考虑。确定3 个二级指标，8 个三级指标（表4）。

表4 社会关系健康指标维度Tab 4 Dimension of social relationship health

附加表构建 孕产妇及婴幼儿关系到家庭的长期发展，且处于特殊的健康状态，需要家庭及社会给予更多的关注。充分利用婴幼儿及孕产妇保健服务，科学备孕、怀孕、育儿对保障孕产妇及婴幼儿健康、提高生育质量有重要意义。参照《 “新家庭计划——家庭发展能力建设项目” 项目手册》中科学育儿部分建议、相关文献和访谈结果对该阶段附表进行设计（表5）。

表5 附加评价指标Tab 5 Additional evaluation indexes

学龄前与学龄期儿童死因谱中伤害（尤其是窒息、交通伤害和溺水等非故意伤害）占比明显高于其他年龄段［19］，所以要特别关注安全问题，此外，该年龄段正是行为习惯与性格养成的时期，因此对成长教育的关注也必不可少（表5）。

当前青春期儿童中出现的最主要社会问题在于意外妊娠、不安全人工流产以及成瘾行为等心理健康问题［20-21］，这就需要加强健康教育，正确认识青春期出现的特殊生理变化，增强自我保护意识及能力，也要加强家庭照护能力、管理能力、教育能力。针对这一问题设计该阶段评价指标（表5）。

老年人，尤其是空巢老人家庭所面临的主要健康问题，一方面是子女离家造成孤独寂寞，退休造成社会角色改变不适应等心理问题；另一方面是由于身体机能退化，老人容易在运动、家务等过程中造成伤害，因此，要对老年人在心理上给予更多关怀，安全上提供更多防护措施（表5）。

讨 论

研究［22-23］表明以家庭为单位的健康促进对个人及社会发展有重要意义。无论从家庭还是社区角度，在进行健康家庭建设时都需要一个科学的、严谨的指标体系来提供具体目标和发展路径，一个家庭的健康状况也需要具体的指标来分析与评价。但是，目前国内外对健康家庭缺乏统一的标准。目前的理论研究与实践探寻鲜见从家庭结构与家庭发展的双重维度，提出完整的具有针对性的健康家庭评价指标体系。本文采用访谈和文献检索的方法，从与家庭相关的不同区块人员角度、从健康影响因素的不同功能角度，对影响家庭健康的各个方面进行了全方位分析，结合家庭结构与发展周期，充分考虑政府与家庭的不同需求，是当前对健康家庭研究的一大创新。本研究对健康家庭做出了明确定义：能够为家庭成员身体和心理健康发展创建良好氛围和环境，具备应对疾病和其他风险的能力，并能承担相应社会责任的家庭。

家庭结构、家庭成员等家庭基本要素充满复杂性。为构建一个具有普适性的评价指标体系，根据专家建议，我们在基础表指标内容的选取上，选择了适合所有家庭、所有年龄阶段、所有健康状态，对家庭健康具有直接影响的核心指标，采用定量数据和定性描述性相结合的方法使测量指标具体化，作答形式为选择题和判断题以降低作答难度。同时，结合社会、家庭、个人特点确定了4 类需要给予更多关注的人群，以附加评价指标的形式对其家庭相关健康影响因素进行评估。

参考健康城市评价指标体系和健康的社会决定因素彩虹模型，我们选取了与家庭整体有关的健康影响指标4 项。在确定适用于所有人群的具有普适性的指标内容时， “主要以一系列国家标准、指南和政策文件为依据，使得指标内容具体化、科学化，既可作为家庭发展指导，也可作为政府、社会工作指导” 这一理念在本次研究中得到了受访者的一致认可。针对不同年龄阶段特点，根据访谈和文献检索结果，了解该阶段主要问题及解决方法，进行应对性指标构建，最终构建了一套包括4 个一级指标、16 个二级指标、64 个三级指标（其中基础表39 个、附加表25 个）的健康家庭评价指标体系框架。

本研究的局限性在于：所得出的健康家庭评价指标体系基于定性研究，缺少定量研究，结果不够完善；健康家庭是一个复杂体系，本研究结果只考虑了与家庭健康相关性最强的内容，比较粗略，对细节关注不够充分。

作者贡献声明任俊 研究设计，访谈，论文撰写。朱莹 访谈，文献检索，定性资料分析。张伟，赵兵，周瑛，马蓉芳，张宝民，方惠忠 研究设计，访谈组织，论文修改。王书梅 研究设计，访谈组织和实施，论文修改。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。