乙肝抗病毒治疗该选什么药

刘刚

据统计，目前我国有无症状乙肝病毒携带者约为1.2亿～1.3亿人？，其中慢性乙肝患者约为3000万～3500万人。

乙肝病毒携带者是指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，但无肝炎症状，各项肝功能检查也都正常。乙肝患者是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主的一种传染性疾病。如果乙肝病程超过6个月，就认为是慢性乙肝。乙肝病毒在体内不断复制，是导致慢性乙肝迁延不愈、肝纤维化、肝硬化及肝细胞癌的根本原因。因此，慢性乙肝患者需要长期进行抗病毒治疗。

目前，临床抗HBV治疗药物有核苷（酸）类似物（NAs）和聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）。但是这两类药物均不能直接清除肝细胞核内的共价闭合环状DNA（cccDNA），加之乙肝耐药菌株的出现，故HBV感染难以彻底“治愈”，部分患者长期應用会出现疗效下降的情况。因此，国内外主要指南现均以最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，降低肝硬化和肝癌风险，从而改善生活质量和延长生存时间作为乙肝抗病毒治疗的目标。近几年在中国才上市的富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）及“老药”恩替卡韦（ETV）具有强效抑制病毒和低耐药等优势，被推荐为慢性乙肝初治患者的一线用药。

富马酸替诺福韦二吡呋酯现被批准用于治疗慢性乙肝成人和≥12岁的儿童患者，用药剂量为每次300毫克（1片），每日1次，口服，空腹或与食物同时服用。

富马酸替诺福韦二吡呋酯是一种新型的核苷酸类逆转录酶抑制剂，它在体内经过水化、磷酸化后形成二磷酸替诺福韦，而二磷酸替诺福韦与DNA分子的原料之一——脱氧核苷酸结构相似，可“乔装打扮”混到DNA分子中，导致DNA分子链条的尾部缺少必要的结构，从而使病毒无法“复制”自己的“生命密码”，实现抑制病毒的目的。大量临床数据显示，富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒效果好，起效较快，极少耐药，妊娠安全级别较高。但它也有不足，即在长期应用过程中，可能会引发肾脏损伤，同时会降低患者的骨密度。

恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清谷丙转氨酶转氨酶（ALT）持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗，用药剂量为每次0.5毫克（1片），每日1次，空腹服用（餐前或餐后至少2小时）。

恩替卡韦为鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒多聚酶具有抑制作用。大量研究数据显示，采用恩替卡韦治疗可强效抑制乙肝病毒复制，改善肝脏炎症，长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和肝癌的发生率，是效果较好的抗乙肝病毒药物，且发生耐药的概率极低，不良反应少。但采用恩替卡韦治疗往往需要坚持较长时间，如乙型肝炎E抗原阳性（乙肝大三阳）患者建议总疗程至少4年。另外，鉴于恩替卡韦为妊娠C级药物，不建议妊娠妇女使用。

综上，对于符合乙肝抗病毒治疗适应证的初治患者，因为富马酸替诺福韦二吡呋酯和恩替卡韦的耐药性均极低，抗病毒效果皆较理想，故均可以选择。对已经发生肝硬化或肝癌的乙肝患者，一旦检测到乙肝病毒在复制，也可使用这两种药物治疗。对于高病毒载量的孕妇，推荐使用富马酸替诺福韦二吡呋酯，以降低母婴传播概率。对于存在肾功能损伤的乙肝患者，则推荐使用恩替卡韦。但是，如果患者曾经使用过拉米夫定，并且已经产生耐药性，则不适宜选择恩替卡韦。