调脂，也能“打一针，管半年”？

张娟

其实，所谓的调脂“神药”专业归属为PCSK9抑制剂，是一类可用在调脂领域的新型生物制剂，以PCSK9单克隆抗体发展最为迅速。

我们知道，动脉粥样硬化是导致冠心病、脑梗死这些心脑血管疾病的病理基础，低密度脂蛋白胆固醇是动脉粥样硬化的罪魁祸首，控制好低密度脂蛋白胆固醇水平，可明显减少动脉粥样硬化性心血管疾病的发病率及死亡危险。PCSK9是机体生产低密度脂蛋白的重要环节，PCSK9抑制剂能够抑制它的功能，从而减少低密度脂蛋白胆固醇的产生，起到治疗作用。

目前在国内获得国家药监局批准上市的针对PCSK9的单克隆抗体主要有两个品种：依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液。先上市的是依洛尤单抗注射液，该药说明书中的适应证是：

1.治疗纯合子型家族性高胆固醇血症（这是一种家族性高胆固醇血症，可分为纯合子型家族性高胆固醇血症和杂合子型家族性高胆固醇血症）。

2.可与饮食疗法和其他降低低密度脂蛋白的药物（如他汀类药物、依折麦布等）及低密度脂蛋白分离术联合使用，用于患有纯合子型家族性高胆固醇血症且需要进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的患者。

3.用于成人动脉粥样硬化性心血管疾病的治疗，以降低心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建的风险。

阿利西尤单抗注射液说明书中的适应症是：

1.原发性高胆固醇血症（杂合子型家族性和非家族性）或混合性血脂异常的成年患者。

2.降低动脉粥样硬化性心血管疾病患者的心血管事件风险。

依洛尤单抗注射液用于纯合子型家族性高胆固醇血症患者时，推荐皮下给药剂量420mg每月1次；阿利西尤单抗注射液是唯一拥有2个起始剂量（75mg和150mg）、每两周注射1次的PCSK9抑制剂，医生还可根据患者个人低密度脂蛋白胆固醇的情况调整治疗方案。而打一针管半年的Inclisiran目前在国内仍处于Ⅲ期临床试验阶段，获批上市应该还有一段时间。

PCSK9单克隆抗体能明显降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇，从而降低心肌梗死和中风的风险。此类药物最多可降低70%低密度脂蛋白胆固醇，在他汀类治疗的基础上最多可再降低60%，同时能降低脂蛋白a水平达18%～36%，降低甘油三酸酯达12%～31%，轻度增加高密度脂蛋白胆固醇达5%～9%。

临床研究发现，依洛尤单抗注射液和阿利西尤单抗注射液能够明显降低心血管事件（最多50%）。从长远来看，除了强化他汀类药物治疗效果，阿利西尤单抗注射液还可以降低急性冠状动脉综合征后的死亡风险。

PCSK9抑制剂不良反应小，最常见的注射部位反应，主要表现是红斑、疼痛或淤青。目前使用PCSK9抗体的患者中未发现肌肉不良反应（肌痛、肌炎和横纹肌溶解），其他严重的不良反应很少见。对于肾或肝功能不全的患者，不需要调整阿利西尤单抗注射液或依洛尤单抗注射液的剂量。此类药物给药次数较他汀类减少，半个月或一个月注射一次，相对比较方便。

但PCSK9抑制剂最大的缺点就是价格昂贵，不论是依洛尤单抗注射液或阿利西尤单抗注射液，一年的费用在2～3万。而且，保质期短，存储条件要求较高：需要贮藏于2～8℃冰箱中；不能冷冻；置于外包装盒中，避光保存；防止极热环境。另外，此类药物的使用方式也有局限性，需要掌握注射器的使用及注射技巧，类似于使用胰岛素笔，即每月1次或两次皮下注射，在腹部、大腿或上臂非柔嫩、淤青、红肿或变硬的部位通过皮下注射给予。要注意的是，不能在同一注射部位同时注射PCSK9抑制剂和其他药物，每次注射时应轮换使用注射部位。

PCSK9抑制剂在临床上也并非首选药物。调脂达标，临床上仍应首选他汀类调脂药物。大部分血脂异常患者通过改善生活方式，使用他汀类调脂药就能让血脂达标，所以基本上用不到PCSK9抑制剂这种“重型武器”。

PCSK9抑制剂一般是推荐给那些具有家族性高胆固醇血症的患者、吃他汀调脂药副作用大的患者，以及服用最大剂量他汀类仍然治疗效果不理想的患者来使用。当然，对于一些依从性差的患者，比如说不能坚持每天口服他汀类调脂药的患者，也可以考虑使用这种PCSK9抑制剂暂时性替换。

综上所述，充分使用他汀仍是使用PCSK9抑制剂的前提。而PCSK9抑制剂虽然具有高效、高特异性等优点，但由于生产成本高，价格昂贵，同时也存在随时间推移药效衰减、保质期短、高免疫原性（产生抗体）等缺陷，制约了其临床应用。

心脑血管患者降血脂千万不要盲目追求新药、特药，临床医师和药师会根据患者心血管病危险分层决定调脂治疗的目标值并选择相应的治疗措施。另外，无论是否接受药物干预，都必须积极改善生活方式，生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持，才能有更好的获益。

PCSK9抑制剂使用意见

结合国内外最新研究和指南意见，对于PCSK9抑制剂的使用意见如下：

1.对于极高危患者的二级预防，当使用最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后低密度脂蛋白仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂。

2.对于极高危的家族性高胆固醇血症患者（患有动脉粥样硬化性心血管疾病或有另一主要风险因素），如果使用最大耐受剂量他汀类药物联合依折麦布治疗后低密度脂蛋白仍未达标，推荐联合PCSK9抑制剂。

3.他汀类药物仍然是血脂异常药物治疗的基石；推荐将他汀作为中国血脂异常人群的首选药物；他汀使用过程中不良反应大或胆固醇水平不达标者或严重混合型血脂异常者可考虑联合PCSK9抑制剂。