牙周炎患者口腔健康素养量表的修订及信效度评价

柳岚钟,尚少梅,董旭,陈泓伯,施月仙

牙周炎是全球的一个严重的口腔公共卫生问题，尤其是在我国，具有较高的患病率，并且牙周炎程度较重[1]，是我国成人丧失牙齿的首位原因[2]。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国牙周炎患病率接近70%[3]。有研究指出，牙周炎患者的口腔健康素养(Oral Health Literacy，OHL)与牙周炎严重程度显著相关[4]，口腔健康素养水平有限的患者患重度牙周炎的可能性较高[5-6]。口腔健康素养是一种获取相关知识、提升技能、掌握口腔保健相关知识及方法，并正确作出决策的能力[7]。因此，早期评估牙周炎患者的口腔健康素养水平有助于预防牙周炎，降低牙周炎严重程度。目前现有的用于评估口腔科患者口腔健康素养水平的成人口腔健康素养量表(Oral Health Literacy Adults Questionnaire，OHL-AQ)为普适性量表[8-10]，此量表不能准确衡量患者有关牙周炎相关的知识、决策能力[11]，仍需进一步的修改，增加相应的条目，以便针对特定人群能准确测量口腔健康素养水平[12]。因此，本研究对OHL-AQ进行修订，并评价其信效度，形成适用于我国牙周炎患者口腔健康素养评估的量表，为测量牙周炎患者口腔健康素养水平提供合适的工具，促进医疗机构实施干预措施，以提升牙周炎患者口腔健康。

1 对象与方法

1.1对象

1.1.1咨询专家一般资料 邀请北京、兰州、太原市的口腔专科医院专家25名进行Delphi咨询，25名专家均完成咨询。其中男8名，女17名；年龄34～55(44.24±6.81)岁。学历：博士14名，硕士6名，本科5名。职称：正高级8名，副高级13名，中级4名。均具有10年以上工作经验。中华口腔医学会牙周病学专家10名，临床牙周医生5名，心理学专家2名，中华护理学会口腔护理专家8名。

1.1.2调查对象一般资料 2021年8～10月，采用方便抽样方法选取北京大学口腔医院牙周科就诊的牙周炎患者为调查对象。纳入标准：①年龄18～70岁；②近6个月内未接受过牙周基础治疗和手术治疗；③能理解读懂量表；④牙周炎符合牙周病新分类中的诊断标准[2]。排除标准：①并存免疫缺陷病；②正在服用影响牙周组织炎症发展的药物；③视、听力障碍和精神疾患。本研究通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会的审查(伦理号：PKUSSIRB-202165087)。通过预试验及查阅文献[13]，研究样本量拟按调查问卷条目数的10～15倍计算，验证性因子分析至少需要500例，考虑10%的失访因素，本次研究发放问卷730份。 720例牙周炎患者完成调查，其中男315例，女405例；年龄18～70(39.18±12.15)岁。文化程度：高中及以下65例，大专100例，本科345例，硕士及以上210例。每天吸烟89例，已戒烟或从不吸烟631例。人均月收入：<5 000元124例，5 000～元188例，9 000～12 000元115例，>12 000元293例。

1.2方法

1.2.1量表的翻译及文化调适 取得量表作者授权同意后，依照 Brislin跨文化翻译方法[14]引进英文版OHL-AQ量表并翻译。首先由翻译小组(成员包含4名牙周医生、1名英语老师、1名护理研究生，英语水平均为六级及以上)的3名成员独立翻译成中文，然后另外3名成员独自回译成英文，最后比较2份量表语义、内容、概念对等，达成一致结果，形成中文版OHL-AQ量表。以邮件形式函询5名专家(包含心理学专家1名、牙周专家1名和高年资护理专家3名)，对中文版OHL-AQ的语义对等性和文化适用性进行评价；然后采用开放式访谈提纲对9例牙周炎患者(男4例，女5例)访谈，对5名专家(包括有问卷修订经验的专家2名、牙周医生3名，工作年限均在20年以上，均为副高级及以上职称)以会议形式进行条目筛选和补充。研究者将专家意见整理汇总，与课题组及专家讨论并结合访谈结果对相关条目进行精简和补充，确立形成牙周炎患者口腔健康素养量表初始量表(初稿T1)，包括阅读理解和知识能力(13个条目)、决策能力(6个条目)、计算能力(7个条目)、倾听能力(2个条目)4个维度28个条目，各条目有5个选项，选择最佳答题，答题正确得1分，答错为0分。

1.2.2专家咨询 根据初稿T1设计专家函询问卷，课题组成员通过邮件向专家发送函询表进行专家咨询。根据内容效度指数(CVI)判断量表内容效度，一般要求CVI≥0.8[15]。第1轮专家咨询后，量表维持原有4个维度，删除CVI<0.8的条目，即删除阅读理解和知识能力维度中的条目A3、A9、A10、A12(专家指出这些条目科学性有待进一步验证，如A3条目刷牙频率没有统一标准，不少于2次/d即可；A9条目为保持口腔卫生，除刷牙外，还需要刷口腔哪个部位，标准并不明确；A10条目预防牙周炎最有效的方法和A12条目哪种情况最容易造成牙龈退缩，选项有歧义、多种情况都有可能)和决策能力维度中的条目B6(多数专家认为该条目考察的是对治疗过程中的风险知情同意书的理解，并不是决策能力)，并对条目进行修订和完善。间隔1周进行第2轮专家咨询。第2轮对量表各条目与相应维度的相关性进行评价，此轮咨询专家意见基本一致。形成的量表为牙周炎患者口腔健康素养量表初稿T2。

1.2.3预调查 随机抽取符合纳入标准的牙周炎患者50例，采用牙周炎患者口腔健康素养量表初稿T2进行预调查，考察量表中有无语义含糊、难以回答的条目。研究对象逐条阅读量表，对量表的内容、结构、语言和选项等进行评价和提出建议。当场收回问卷，对调查中患者不易理解和回答的条目进行记录并修正，使患者能理解读懂问卷，形成牙周炎患者口腔健康素养量表(Oral Health Literacy Adults Questionnaire for Periodontitis Patients, OHL-PAQ)。

1.2.4正式调查 由经过培训的2名护士采用一般资料调查表(患者的人口学资料，如性别、年龄、文化程度、人均月收入、吸烟情况等)、OHL-PAQ进行调查，收集并整理资料，当场收回并检查问卷，避免漏项等情况。共发放问卷730份，回收有效问卷720份，有效回收率98.63%。对回收问卷使用SPSS23.0软件随机抽取218份用于探索性因子分析，502份用于验证性因子分析，并使用独立样本t检验进行抽样均衡检验，差异无统计学意义。

1.2.5统计学方法 使用SPSS23.0软件和Mplus 8.3软件对数据进行统计分析。对患者人口学资料进行描述性统计，问卷项目分析采用相关系数法、临界比值区分度法。效度使用内容效度、结构效度进行评价，结构效度采用探索性因子分析和验证性因子分析；信度使用Cronbach′s α系数和折半信度评价，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家咨询结果 2轮函询专家积极系数均为100%。专家判断系数(Ca)为0.95，专家熟悉程度(Cs)为0.92，专家权威程度(Cr)为0.94。

2.2项目分析 将OHL-PAQ条目得分由低到高排序，低分组(前27%样本)和高分组(后27%样本)条目得分进行独立样本t检验，结果显示各条目决断值(CR值)为7.836～21.062，差异有统计学意义(均P<0.01)，说明各条目鉴别度良好。Pearson相关性分析显示，量表各条目得分与总分的相关系数为0.283～0.594(均P<0.01)，结合专家意见和中国牙周病防治指南[16]，删除相关系数<0.4的条目A5和A8。

2.3量表的效度

2.3.1内容效度 第2轮Delphi专家咨询结果显示，量表条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.800～1.000,量表水平的内容效度指数(S-CVI)为 0.970。

2.3.2结构效度 探索性因子分析结果显示，KMO值为0.850，Bartlett′s球形检验P<0.05，表明适合进行因子分析。采用主成分分析法和最大方差法，提取特征值>1的4个公因子，其中因子1为阅读理解和知识能力(7个条目)，因子2为决策能力(5个条目)，因子3为计算能力(7个条目)，因子4为倾听能力(2个条目)，累积方差贡献率为46.116%，各因子载荷除A6和B5条目偏低外(专家建议保留，A6条目可能是因牙线的使用率较低导致，B5条目去牙石的选择能反映患者的决策能力素养水平)，其余均大于0.4(见表1)，与原量表4个公因子(4个维度)一致。验证性因子分析结果显示，拟合指数模型结果χ2/df=1.514，近似误差均方根(RMSEA)=0.032，相对拟合指数(CFI)=0.950，塔克刘易斯指数(TLI)=0.943，说明牙周炎患者口腔健康素养的模型适配良好。

表1 牙周炎患者口腔健康素养量表旋转后的因子载荷(n=218)

2.4量表的信度 阅读理解和知识能力、决策能力、计算能力、倾听能力4个维度的Cronbach′s α系数分别为0.594、0.666、0.805、0.563，整个量表的Cronbach′s α系数为0.833。将测量工具各项目按奇偶分为平行两个部分，两折半组间的相关系数为0.734(P<0.01)，采用 Spearman-Brown公式计算得出量表的折半信度为0.847。

3 讨论

3.1牙周炎患者口腔健康素养量表修订的重要性 牙周炎的预防及治疗是医护人员和患者共同参与的过程，患者自我口腔卫生清洁、定期维护及正确决策对牙周炎的防治有重要作用。修订的牙周炎患者口腔健康素养量表包括阅读理解和知识能力(是指牙周炎预防治疗相关知识)、决策能力(是指评估出现问题后的自我选择)、计算能力(是指通过处方、漱口水使用说明、刷牙注意事项等评估患者遵医嘱的情况)、倾听能力(是指患者了解牙周治疗注意事项后，作出的选择以评估患者的遵医嘱、沟通情况)4个维度，共21个条目，量表内容所涉及的条目包括一系列牙周炎的预防相关知识、牙周炎治疗相关内容以及牙周炎患者自我决策能力的评估，增加的条目如刷牙时间、刷牙方法、定期维护的选择等能准确评价牙周炎患者的口腔健康素养水平，以便为不同素养水平及不同治疗阶段的患者提供个性化的牙周健康教育方案。同时OHL-PAQ增加了患者需要了解的基本牙周知识和牙周治疗相关的条目(A11、A13、B3、B4、C1、C2、C3)，牙周炎患者所进行的治疗主要包括牙周洁治和刮治，使用OHL-PAQ评估患者口腔健康素养，在治疗中及治疗后与牙周炎患者沟通牙周基础治疗的步骤、目的及需要注意的内容，以强调牙周维护的重要性，提高其治疗依从性[17]，做好口腔自我维护以及维护治疗效果。使用该量表评价患者口腔健康素养，能使患者发挥主观能动性和积极性，增加患者自我口腔保健意识；使患者能及时了解自己存在的问题，自我发现和有效清除菌斑[18]，加强自我管理，改善牙周保健行为，进而影响其定期维护及对病情和疗效的监测情况，进一步影响其治疗效果。因此，使用该量表对改善患者依从性及短期治疗效果和长期预后方面具有重要的意义。

3.2牙周炎患者口腔健康素养量表有良好的效度和信度 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度，主要用来反映研究结果的真实性[19]。当量表条目的因子载荷量大于0.40，同时在其他因子上的因子载荷量较低，总的累积方差贡献率达50%以上时，可认为量表结构合理[20]。本研究共提取4个公因子，累积方差贡献率为46.116%，接近50%，提示4个公因子能反映量表的大部分信息，可以接受。A6牙线使用频率条目的因子载荷偏低，考虑原因为牙线的使用在国内普及率偏低，但专家认为此条目比较重要，应该加大牙线使用的宣传，让患者认识到牙齿邻面清洁的重要性，给予保留。B5去牙石和烟渍的选择条目略低于0.4，专家认为患者去除牙石的选择反映其通过获得的口腔保健知识作出正确决策的能力，能较好地反映其决策能力素养水平，因此，保留该条目。验证性因子分析模型拟合较为理想，说明一组变量与相对应的因子之间的关系符合所设计的理论关系，结构效度的真实性及确切性可靠，具有较好的结构效度。信度是指使用测量工具所测得结果的一致程度或准确程度[19]。中文版OHL-PAQ的Cronbach′s α系数为0.833，略高于原量表[8]，说明具有较好的内部一致性和稳定性。各维度的Cronbach′s α系数阅读理解和知识能力维度接近0.6，因国内牙线使用率偏低，可能是该维度中牙线使用方法和牙线使用频率条目导致，尚可接受；倾听能力维度低于0.6，考虑该维度仅对应2个题项，允许系数较低[20]。因此，OHL-PAQ具有良好的信效度，可用于临床评价牙周炎患者口腔健康素养水平。

4 小结

本研究对牙周炎患者口腔健康素养量表进行修订，并对量表进行心理学测评，为评价牙周炎患者口腔健康素养提供有效测评工具。该量表具有良好的信效度，可以用于牙周炎患者口腔健康素养水平的评估，有助于临床医护人员了解牙周炎患者口腔健康素养现状，为制订针对性的口腔健康教育干预措施提供依据。本研究量表的累积方差贡献率稍低，还需扩大样本量继续验证量表的结构效度。今后研究可以扩大研究范围，开展更大规模的调查，可以在多个地区同时开展多中心研究，考虑选取不同地区、不同经济水平的牙周炎患者，对本研究结果进一步完善。