延续性护理对原发性高血压患者血压控制效果的Meta分析

黄思香 赖世芳 任新生

《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，我国高血压患病人数已高达2.45亿[1]，高血压目前已给我国带来沉重疾病负担。原发性高血压是指由遗传和环境因素长期交互作用引起的以体循环动脉血压升高为特征的疾病，是临床上常见的严重危害人类健康的心血管疾病之一[2]。Williams等的研究[3]表明，收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg时，死亡风险将降低10%～15%，患脑卒中、冠心病、心力衰竭的风险分别降低35%、20%、40%。高血压患者需终身治疗[4]，长期有效的健康管理能够控制和稳定患者血压，减少并发症，提升患者生活质量。延续性护理以患者为中心，旨在为患者提供协调、持续的护理干预，医护人员为患者提供从医院延续到家庭的护理服务，在护士、患者和家庭成员之间进行有目的互动，从而促进和维护患者的健康[5]。多项研究表明[6，7]，对高血压患者实施延续性护理干预可以有效控制患者血压，改善患者生活质量。但由于已有研究的样本量较小，研究对象存在区域差异或是年龄差异等，因此本文采用Meta分析法评价延续性干预对原发性高血压患者的血压控制效果以明确疗效，为高血压患者的血压管理提供参考。

1.资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准:①研究对象：有明确诊断标准的原发性高血压患者，两组研究对象例数均≥30例。②干预措施：干预组措施为患者实施延续性护理，对照组仅实施常规护理措施或者常规健康教育。③干预周期明确。④结局指标：收缩压及舒张压。⑤研究设计类型为临床随机对照试验。

1.1.2 排除标准:①文献类型：动物实验、综述、个案报道、回顾性研究、非随机对照试验的文献；②重复发表、数据不全或是无法获取完整信息的文献；③研究对象为严重高血压并发症，合并心肌梗死、脑卒中、慢性肾脏病、糖尿病。

1.2 检索来源与策略 运用关键词和主题词相结合的方法，通过计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医药等数据库。检索词为高血压、延续性护理、延续护理。检索时限为2011年1月1日至2021年9月30日。

1.3 文献筛选与资料提取 将检索到的文献进行整理、归类、去重后，由两名研究人员根据既定的文献纳入和排除标准独立筛选文献并交叉核对，如有分歧由第三方协助判断。对符合纳入与排除标准的文献进行资料提取，提取资料包括研究的第一作者、发表年份、研究样本量、干预措施、干预周期、结局测量指标。

1.4 文献质量评价 依据Cochrane5.0.0手册[8]推荐的质量评价标准，由两名评价员独立完成文献质量评价，如有分歧由第三方协助判断。评价内容包括随机顺序的产生、分配隐藏、盲法、结局指标的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚。纳入文献上述评价内容均符合标准，文献质量为A级，低度偏倚；部分符合标准文献质量为B级，中度偏倚；完全不符合标准为C级，高度偏倚。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3进行Meta分析。连续变量资料用均方差(MD)或标准化均方差(SMD)，采用95%可信区间(CI)评价,并分别进行异质性检验和敏感性分析，异质性检验通过CochranceQ检验计算I2值检验，当异质性检验结果为P>0.1且I2<50%，采用固定效应模型分析；当异质性检验结果为P≤0.1和(或)I2≥50%时，采用随机效应模型分析，并通过亚组分析探讨异质性来源，P<0.05为差异有统计学意义，并对纳入文献结局指标进行漏斗图绘制以评价发表偏倚。

2.结果

2.1 文献检索流程及结果 初步检索共获得相关文献4369篇，经逐层筛选后，最终符合纳入标准文献25篇[9～33]，文献筛选流程及结果详见图1。25篇文献包括3182例患者，纳入研究基本信息见表1。

表1 25篇文献基本特征

续表1

2.2 纳入文献的质量评价 纳入的25篇文献均说明对照组和干预组的基线资料具有可比性。文献质量评价结果显示，25篇文献的方法学质量中等，均提及分组方法为随机，16篇采用随机数字法分组，2篇采用抽签法分组，余下7篇提及随机但未明确说明分组方法。所有文献均未提及实施盲法。1篇文献[10]存在失访或退出，但未详细说明失访或退出的原因。25篇文献的偏倚风险评价见表2。

表2 25篇文献的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 延续性护理对原发性高血压患者收缩压的控制效果:共25篇文献报告了延续性护理对原发性高血压患者收缩压的影响，结果显示异质性较大(I2=80%，P=0.0001)，采用随机效应模型Meta分析，结果显示[MD=-12.63，95%CI(-15.25～-10.00)，P<0.00001]。根据不同干预时间进行亚组分析，结果显示干预时间1个月[MD=-7.13，95%CI(-11.39～-2.87)，P=0.001]，3个月[MD=-12.84，95%CI(-17.04～-8.64)，P<0.00001]，4个月[MD=-16.40，95%CI(-19.77～-13.03)，P<0.00001]，5个月[MD=-19.76，95%CI(-23.50～-16.02，P<0.00001]，6个月[MD=-12.45，95%CI(-15.31～-9.60)，P<0.00001]和12个月[MD=-13.08，95%CI(-20.25～-5.92，P=0.0003]，说明延续性护理能有效降低原发性高血压患者的收缩压，见图2。

2.3.2 延续性护理对原发性高血压患者舒张压的控制效果:共25篇文献报告了延续性护理对原发性高血压患者舒张压的影响，结果显示异质性较大(I2=74.8%，P=0.001)，采用随机效应模型Meta分析，结果显示[MD=-8.6，95%CI(-10.19～-7.01)，P<0.00001]。根据不同干预时间进行亚组分析，结果显示干预时间1个月[MD=-3.17，95%CI(-5.35～-0.98)，P=0.004]，3个月[MD=-9.03，95%CI(-13.39～-4.67)，P<0.0001]，4个月[MD=-7.90，95%CI(-10.21～-5.59)，P<0.00001]，5个月[MD=-8.10，95%CI(-9.88～-6.32)，P<0.00001]，6个月[MD=-9.42，95%CI(-12.31～-6.53)，P<0.00001]和12个月[MD=-9.27，95%CI(-11.37～-7.17)，P<0.00001]，说明延续性护理能有效降低原发性高血压患者的舒张压，见图3。

2.4 敏感性分析及发表偏倚分析 对25篇文献合并Meta分析结果进行逐一剔除单个文献并对剩余研究重新进行分析，不影响结果改变，提示本研究结果具备较高稳健性。对25篇原发性高血压患者收缩压及舒张压控制效果的文献采用漏斗图法分析发表偏倚，结果漏斗图显示大体对称，提示纳入文献存在发表偏倚的可能性较小，见图4、图5。

3.讨论

我国六次高血压患病率调查结果显示，2002年患病率为18.8%，2015年已高达27.9%，呈现逐年增高的趋势[34]。高血压是一种常见且严重影响患者健康的慢性病，而绝大部分高血压为原发性高血压。高血压作为引发心脑血管疾病的最主要危险因素，严重威胁着患者的身心健康，影响患者日常生活与生产劳作。高血压治疗的根本目标在于降低高血压的心、脑、肾与血管并发症发生和死亡的总危险，要实现根本目标主要方法是降低血压，有效延缓高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生[34]，进而有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生。

基于既往指南明确推荐[35]，一般患者血压目标需控制在140/90mmHg以下，但是由于高血压一般需长期甚至终身治疗、患者对自身疾病认知不足、依从性差等各种因素影响，导致许多高血压患者出院后不能有效控制血压。延续性护理将医院护理延伸至家庭护理，为患者提供综合性住院护理计划和出院后护理、随访和支持，使患者能够得到连续性照护，提升患者自我管理意识，提高患者对疾病的自我管理能力。但是，目前我国延续性护理尚处于初步发展阶段，还存在诸多不足之处，对延续性护理的研究也仅限于初步的认识和经验性尝试。本研究采用Meta分析的方法，纳入分析延续性护理对原发性高血压患者血压水平影响的研究，为探索适合本土化发展的延续性护理模式提供依据。本研究纳入25篇文献，Meta分析结果显示，对原发性高血压患者实施延续性护理能有效降低患者的收缩压及舒张压。纳入人群来源于我国15个省市，提示本研究的研究对象来源范围较广，敏感性分析提示本研究结果较稳定，表明本研究结果较为可靠。延续性护理通过专业医护人员应用电话随访、微信或视频模式对患者及家属实施居家护理及健康教育，提高患者对病情的自我护理能力，及时纠正患者出院后可能出现的治疗依从性降低，并对患者生活方式进行适当干预，有效监督患者服药，尽可能减少降压药应用不当等问题，从而有利于患者控制好血压，避免并发症发生。本研究明确了延续性护理对原发性高血压患者血压控制具有显著效果。

本研究存在一定的局限性：①干预措施具有差异性。延续性护理是一个综合性的概念和护理方法，由于研究地点、研究人员及研究资源等条件的不同，每个研究具体的延续性护理措施有所不同，这就导致了本研究结果存在异质性。②研究对象具有差异性。本研究纳入的研究对象均为有明确诊断标准的原发性高血压患者，但未对患者血压进行分级，1级、2级、3级高血压患者的血压水平控制情况存在差异，可能导致研究结果存在不同。③本研究纳入的25个研究文献，方法学质量评价均为B级，表明所纳入研究方法学存在一定缺陷。本研究纳入的25篇文献均提及分组方法为随机，17篇采用随机数字法分组，2篇采用抽签法分组，余下7篇提及随机但未明确说明分组方法；仅有1篇文献报告了存在失访或退出，但未详细说明失访或退出的原因，存在一定的偏倚。所有文献均未提及如何实施盲法、均未描述分配隐藏的方法，忽略了盲法的重要性，对结果可能有一定的影响。

综上所述，延续性护理能有效控制原发性高血压患者收缩压及舒张压的水平，但是可能受干预措施的差异、研究对象来源的影响以及研究方法学存在的缺陷等影响，本研究尚有不足。因此，仍需高质量RCT研究来证实，为临床循证护理提供可信度更高的依据，为医院或社区制定高血压患者居家健康管理策略提供建议。