手指侧方血管链皮瓣逆行转移修复指端软组织缺损的效果观察

薛存银，赵华建，伏传升，贾照强，陈 阳

(临沂市人民医院，山东 临沂 276000)

手指末节外伤后皮肤合并甲床缺损骨质外露临床很常见，其修复方法很多，但各有优缺点，效果难以令人满意，理想的方法是在缺损区附近找到一个皮肤色泽、质地相近的皮瓣转移覆盖创面，而且皮瓣不需要二期整形。2017年8月—2019年2月笔者用指固有动脉皮支血管链皮瓣逆行转移修复手指皮肤或合并甲床缺损，效果满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者10例，其中男6例，女4例；年龄19-53岁，中位年龄36岁；损伤部位：示指端缺损6例，中指4例，环指2例，小指1例，其中1例为示、中、环、小指同时缺损；甲床缺损4例，均伴有骨质外露，合并骨折者同时行骨折复位克氏针内固定；创面缺损大小：0.6 cm×1 cm—1.2 cm×1.5 cm；皮瓣面积：0.7 cm×1.2 cm—1.3 cm×1.8 cm；术前患指两侧指动脉搏动良好。纳入标准：手指末节皮肤或合并甲床缺损；骨骼肌腱外露，无法用植皮修复，且患者不接受行足趾甲瓣游离移植手术或为了保留手指的长度无法短缩缝合修复者。

1.2方法 以患指指固有动脉在手指侧方发出的皮支之间相互吻合，形成链式血管为血供基础的指侧方逆行岛状皮瓣进行修复[1]；在患指近节设计指侧方血管链皮瓣，蒂部旋转点在患指中节侧方中部。依次切开皮瓣的近端及背侧，结扎皮下浅静脉，切断并用9-0显微缝合线标记指固有神经向皮瓣发出的分支以待用；自皮瓣近端及背侧沿腱周膜表面向掌侧解剖，找到指固有动脉、神经，沿指固有动脉表面向远端解剖游离皮瓣至皮瓣远侧缘，于近节和中节均可遇到由指固有动脉向皮瓣及皮瓣筋膜蒂发出的皮支血管，行9-0显微缝合线于指动脉皮支血管起始处切断结扎，将指固有动脉、神经主干保留于原位。在皮瓣远侧端及指端创面之间沿皮瓣筋膜蒂的设计轴线“Z”形切开皮肤至真皮下，保留真皮下筋膜组织，沿真皮下向背侧与掌侧掀起皮肤，并将真皮皮肤向两侧牵开，显露患指侧方宽约8-10 mm筋膜，在轴线两侧3-4 mm 处纵向切开筋膜，切口近端至皮瓣远侧缘，远端至皮瓣蒂部旋转轴点处，向远端解剖游离皮瓣及皮瓣的筋膜蒂，形成以患指指动脉皮支血管之间的链式吻合为血供基础的手指侧方筋膜蒂皮瓣，逆行转移至手指远端组织缺损处修复创面；皮瓣所携带的指固有神经分支与手指创面处的指固有神经分支或神经残端吻合，使皮瓣恢复良好的感觉，皮瓣周缘及指侧方切口行5-0无损伤线无张力缝合；皮瓣供区于前臂内侧近端隐蔽处取全厚皮植皮并打包。术后按显微外科常规给予抗凝血、扩血管及抗炎治疗，皮瓣处给予烤灯持续照射保温。术后2周拆线并嘱患者开始手指功能锻炼。

2 结果

术后皮瓣全部成活。9例(12指)随访3-18个月，皮瓣无明显臃肿，色泽良好，外形满意。典型病例：患者男，23岁，右手中指、环指末节机器挤伤，中指见1.5 cm×0.7 cm甲床缺损，末节骨质外露(见图1)，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下进行右手中指清创，指侧方血管链皮瓣逆行转移修复指背侧创面，术中不携带指动脉指神经主干(见图2)，皮瓣覆盖指端创面，血运良好(见图3)，术后6月复查，皮瓣成活良好外形佳(见图4)。

3 讨论

3.1手指受伤特点及术式选择 随着显微外科的发展，手指端组织缺损的修复不再是一个难题，如何更好地恢复手指端的外形和功能成为研究的主要课题。指动脉皮瓣因其皮肤质地好，手术简便安全，成为修复手指创面最常用的皮瓣之一。指动脉皮瓣术后导致手指一侧的感觉减退和损伤一条指固有动脉，影响手指的感觉及功能恢复[2]。许多学者采用指背筋膜皮瓣修复指端创面，优点是不携带手指固有动脉，缺点是其供区位于暴露区且植皮不易成活[3]。手指侧方皮支血管链皮瓣是一以指侧方固有动脉皮支间血管链式吻合为供血基础的皮瓣，此皮瓣所携带的指固有神经皮支可以与伤指固有神经残端吻合，使皮瓣恢复良好的感觉，既保留了指动脉皮瓣的优点，又不牺牲指固有动脉、神经，相对其他外科皮瓣而言有更大的临床应用前景，缺点是伴有甲床缺损的病例只能修复指端创面保留手指的长度，不能长出指甲。

3.2手术注意事项 术前询问患指有无外伤史，术中皮支血管变异性大，皮瓣不易切取过大；皮支血管较细小，尽量在显微镜下操作为好；血管蒂宽度要完整包含皮支血管链走行，血管蒂处皮肤不宜缝合过紧。

总之，手指侧方血管链皮瓣逆行转移修复指端软组织缺损相对安全，一般不需要二期整形，具有广阔的临床应用前景。