十全大补汤对老年股骨转子间骨折术后贫血的影响*

艾进伟，韩叶萍，姚鹏博，张仲博，张董喆，曹玉净，王上增，刘汝银

[河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)，河南 郑州 450002]

股骨转子间骨折是老年人常见的髋部骨折，严重危害老年人的健康和生命安全。有研究[1]指出，髋部骨折1年内病死率为17%～27%。保守治疗需要长时间卧床，容易导致髋内翻畸形。目前，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)是治疗股骨转子间骨折的主流选择，优势在于手术创伤小、手术时间短、出血量少，加快髋关节功能恢复[2]。随着技术的进步，虽然转子间骨折术中出血少，但髋部骨折术后的贫血发生率高达87%[3]，这可能与围术期失血有关。多种原因导致的围手术期失血和贫血是老年股骨转子间骨折患者主要的高危病死因素[4]。围术期失血包括显性失血及隐性失血。徐驰等[5]报道PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折，115例患者的平均总失血量为922.51 mL，平均隐性失血为847.45 mL，占总失血量的90.79%。近些年，笔者关注老年股骨转子间骨折术后的贫血、低蛋白血症，入院后即刻开始服用补气补血的十全大补汤，并在快速康复理念指导下，多学科合作积极治疗。2018年1月—2019年12月，笔者观察十全大补汤对老年股骨转子间骨折术后贫血的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选取河南省中医院骨科收治的老年股骨转子间骨折患者80例，随机数字法分为治疗组和对照组。治疗组40例，男18例，女22例；年龄75～95岁，平均(83.6±7.2)岁；骨折至入院时间2～24 h，平均(6.4±4.2) h；AO分型：A1型20例，A2型13例，A3型7例。对照组40例，男16例，女24例；年龄76～93岁，平均(82.4±5.8)岁；骨折至入院时间3～23 h，平均(5.8±4.6) h；AO分型：A1型21例，A2型14例，A3型5例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《骨折治疗的AO原则》[6]的诊断和分类标准，股骨转子间骨折属于AO分型31-A型的关节外骨折，又分3个亚型，A1型骨折是简单的两部分骨折；A2型粉碎骨折，股骨外侧皮质完整，内侧和背侧皮质断裂；A3型外侧皮质也断裂。

2.2 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨证属气血亏虚型。症见：面色淡白，头晕目眩，神疲乏力，舌淡苔薄白，脉弱。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄75～95岁；③单侧、低能量损伤、新鲜股骨转子间骨折者。

3.2 排除病例标准

①严重肝、肾功能不全、凝血功能异常或合并血液系统疾病者；②病理性骨折者；③精神神志异常，影响治疗者；④肝阳上亢、阴虚火旺型体质者；⑤全身情况差，不能耐受手术者。

4 治疗方法

两组患者入院后均经过多学科及全身状况评估，并均由同一组医师在入院48 h内手术治疗。

对照组采用腰硬联合麻醉，透视下复位后手术牵引床维持，当闭合复位不满意时，经皮撬拨复位或有限切开复位，常规PFNA固定，A2、A3型骨折必要时加用钛缆捆扎。术后转入ICU，病情稳定后转入骨科病房。术前30 min至术后24 h使用抗生素预防感染，若合并肺部等感染则根据药敏或呼吸科会诊结果选用抗生素；术后12 h后给予利伐沙班片(由拜耳医药保健有限公司生产，批号 BJG2630，10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，口服，用药时间为10～14 d，可延长至术后35 d，配合双下肢气压治疗预防血栓形成[8]。引流管术后48 h内拔除。若出现下肢深静脉血栓或肺栓塞，根据会诊结果治疗。加强围术期营养支持，根据化验结果及时补充。血红蛋白<80 g/L时输悬浮红细胞，血红蛋白>100 g/L时停止输；血小板<50×109/L时输血小板，血小板>100×109/L时停止输；血清白蛋白<30 g/L时输人血白蛋白，血清白蛋白>35 g/L时停止输。

治疗组在对照组治疗基础上，入院后即刻开始服用十全大补汤，由河南省中医院制剂室提供。药物组成：党参、黄芪、白术各20 g，茯苓、川芎、熟地黄、川当归、白芍各15 g，肉桂、炙甘草各3 g。每日1剂，水煎400 mL，分装成2袋，200 mL/袋，早晚各温服1袋，服用至术后第14天。

5 观测指标

分别于术前1 d、术后第1，2，3，5，7天检查血常规、肝功能，记录血红蛋白、血清白蛋白的变化，输血率(输血例数/本组总例数×100%)、输血量,输白蛋白率及量,手术时间，刀口愈合时间。记录围术期并发症(肺部感染、死亡病例、血栓形成、刀口感染)。

6 统计学方法

7 结 果

两组患者手术时间50～70 min、术中出血量90～110 mL，术中无输血；术后ICU过渡1～2 d回到普通病房，两组对比无明显差异。

7.1 两组治疗后血红蛋白变化对比

两组术后第1，2，3，5天血红蛋白与术前对比均下降，术后第3天下降最多，与同组术前对比，差异有统计学意义(P<0.01)，第7天基本恢复至术前水平。除术后第1天外，治疗组的血红蛋白高于对照组，其中术后第2，3天治疗组的血红蛋白与对照组对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组老年股骨转子间骨折术后患者治疗后血红蛋白变化对比

7.2 两组治疗后输红细胞及人血白蛋白对比

术后1周内，两组大部分患者出现面色不华、倦怠无力、唇甲淡白、脉弱无力的症状，属气血两虚证。经过治疗，术后7～10 d上述症状缓解或消失。治疗组8例血红蛋白<80 g/L，对照组16例血红蛋白<80 g/L，均输悬浮红细胞，经χ2检验，χ2=13.33，P<0.01，差异有统计学意义。治疗组10例血清白蛋白<30 g/L，对照组22例血清白蛋白<30 g/L，均输人血白蛋白，经χ2检验，χ2=7.50，P<0.01，差异有统计学意义。血小板在正常范围，无输血小板病例。见表2。

表2 两组老年股骨转子间骨折术后患者治疗后红细胞及白蛋白输入对比

7.3 两组治疗后输血量和输白蛋白量对比

两组输血量和输白蛋白量对比，治疗组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组老年股骨转子间骨折术后患者治疗后输血量和输白蛋白量对比

7.4 两组围术期并发症对比

两组术后肺部感染的发生率均较高，其中对照组1例85岁女性，术后第10天死于肺部感染、呼吸衰竭；其余经过对症治疗，肺部感染治愈。治疗组1例93岁女性，术后发生心功能不全，术后60 d死于心力衰竭。两组共10例下肢深静脉血栓形成，改用低分子量肝素钙(由河北常山生化药业股份有限公司生产，产品批号 F402211113，4 100 U/支)，4 100 U/次，每12 h皮下注射1次。所有病例无肺栓塞发生。切口均在术后第14天左右愈合拆线，无愈合不良病例。无脑梗死、脑出血等脑病发生。两组并发症对比，经χ2检验，χ2=2.58，P>0.05，差异无统计学意义，见表4。

表4 两组老年股骨转子间骨折术后患者围术期并发症对比 例

8 讨 论

本研究对象为年龄75～95岁、低能量损伤导致骨折的老年股骨转子间骨折患者。老年人脏器功能减退，抗创伤和手术应激能力下降，容易出现心脑肺等并发症，严重者多脏器衰竭，可危及生命。为了减轻疼痛、减少并发症、缩短住院时间，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术[9]。中医辨证结合PFNA固定治疗老年股骨转子间骨折疗效明显[10]。以PFNA为代表的髓内中心固定，力学上优于股骨近端接骨板的偏心性固定，技术已经成熟。PFNA术后大部分患者的血红蛋白有不同程度的下降，与术中及术后观察到的出血量明显不同[11]，可能因为转子间为松质骨，血供丰富，即使是低能量骨折，术前局部出血量也较多。PFNA术中需要扩髓，破坏髓内的造血干细胞，术后的阴性失血量大于髓外固定。因此，临床上应关注老年股骨转子间骨折术后隐性失血现象。研究[12]显示，PFNA治疗老年转子间骨折术中术后的失血量为1 200～1 600 mL。由于创伤手术、应激反应、卧床等影响，患者术后常出现饮食减少、腹胀和低蛋白血症，而低蛋白血症也会引起胃肠道黏膜水肿，影响消化吸收，进一步加重贫血和低蛋白血症，导致恶性循环[13]。术后贫血造成细胞、组织、器官缺血缺氧，增加输血率、感染风险、致残率及病死率，延缓术后康复，延长住院时间[14]。

8.1 多学科合作，加强围术期管理

老年股骨转子间骨折容易出现贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、肺部感染，甚至呼吸衰竭、心肌梗死等严重并发症，临床常规术前进行胸部CT、肺功能测定、心脏彩超等检查，成立呼吸、心病、脑病、老年病科、ICU等专家组成的多学科合作团队，评估心脏、呼吸、神经、肝功能、肾功能、凝血功能和营养状况等。对于患者贫血、低蛋白血症、电解质紊乱、心力衰竭、糖尿病等应尽快将患者的各项功能调至正常范围，术前血红蛋白>100 g/L，血小板>100×109/L，血清白蛋白>35 g/L。术后转至ICU或者亚重症病房过渡，平稳后转入骨科病房。注意患者营养状况的评估和处理，尽快恢复胃肠功能，合理补液和补充营养，有利于患者血红蛋白、血清白蛋白及整体状态的恢复。有研究[15]表明，术后进行营养补充可以改善患者的营养状况，降低患者的病死率。研究[16]显示，组建老年髋部骨折治疗相关科室的多科协作治疗，有助于提高老年髋部骨折的治疗效果。王超群等[17]报道，成立老年骨科，多学科医护协作模式可以提高老年髋部骨折患者手术率，缩短术前等待时间和住院时间，降低呼吸、心血管、脑血管病、血栓等围术期并发症的发生。

8.2 贫血的处理

输血是纠正贫血最快、最有效的方法，PFNA手术时间短、术中出血不多，术中自体血回输不现实，主要靠输异体血。根据《围术期输血的专家共识》[18]建议，输注红细胞制剂的指征为血红蛋白<70 g/L时应考虑输血。本研究为高龄人群，代偿能力下降，为安全起见，血红蛋白<80 g/L时输红细胞，提高至100 g/L以上。通过药物治疗，提升红细胞和血红蛋白是近些年研究的热点。缺铁性贫血是骨科围手术期最常见的贫血类型，尽早启动铁剂补充治疗对血红蛋白合成有促进作用，通常有较好的临床反应，可使血红蛋白在短期内快速恢复[18]。老年髋部骨折静脉补充铁剂可加快提升血红蛋白水平，纠正贫血，有助于患者的术后恢复，缩短住院时间[19]。研究[20]表明，老年股骨颈骨折术后4周口服补铁剂，能显著提高血红蛋白水平，建议老年髋部骨折术后贫血患者口服补铁。单用促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)或EPO联合铁剂均可安全有效地改善骨科手术患者的围手术期贫血状况，降低输血率[21]。

8.3 十全大补汤能改善PFNA术后的贫血和低蛋白血症

老年股骨转子间PFNA术后患者由于失血、代谢慢、饮食量少、卧床制动等原因，常出现面色苍白或萎黄，唇甲色淡，心悸气短，眩晕，神疲乏力，夜不能寐等症状，多兼见腹胀纳呆，属于典型的气血亏虚合并脾虚症状。十全大补汤来源于宋代《太平惠民和剂局方》，原方由四君子汤(人参、茯苓、白术、炙甘草)、四物汤(川芎、当归、白芍、熟地黄)加黄芪、肉桂而成。十全大补汤中人参、茯苓、白术、炙甘草具有益气补气、健脾和胃的功效，临床中多用党参替代人参；川芎、熟地黄、当归、白芍补血活血，黄芪、肉桂温煦气血。全方共奏补气生血，行气活血，健脾和胃之效。临床辨证以面色苍白、气血不足、神疲乏力、不思饮食为辨证要点，如果纳呆严重，可去熟地黄，加焦山楂、焦神曲、砂仁等化食和胃，促进胃肠功能恢复。本研究结果显示，十全大补汤能改善PFNA术后的贫血状况，减少输血率、输血量；并能调理肠胃，增加饮食量，改善营养状况，减少输白蛋白率和蛋白量。但肝阳上亢的高血压患者、阴虚火旺津亏患者禁用。

金军伟等[22]报道四物汤加味能够减少PFNA术后隐性失血，减小术后贫血的发生率。宾梦翔等[23]报道使用加味桃红四物汤2周，对PFNA术后围手术期隐性失血有效，能改善患者贫血状态。陈洪雨[24]报道，PFNA术后第2天开始连续口服八珍汤7 d，血红蛋白、红细胞压积含量较对照组明显提高。曹锐等[25]报道人参养荣汤能改善高龄股骨转子间骨折术后贫血症状。杨英杰[26]报道术前开始运用归脾汤联合硫酸亚铁叶酸片，能有效提高老年股骨转子间骨折PFNA术后的血红蛋白水平，明显减少输血率和输血量。李军等[27]报道PFNA术前3 d开始服用加味十全大补汤，术后的第1，3，7 d观察组血红蛋白、红细胞压积水平高于对照组，隐性失血量低于对照组，并加快骨折愈合，缩短住院时间。

综上所述，对于老年股骨转子间骨折术后贫血症状，有的补血为主、有的补气补血、有的补气健脾，根据临床的经验，此类患者气虚、血虚、脾虚多见，十全大补汤具备补气生血、行气活血、健脾和胃三方面功效，更加适合。术前即开始煎汤口服，能有效提高PFNA术后的血红蛋白、血清白蛋白，减少输血率和输血量，以及输蛋白率和蛋白量，改善患者围术期整体状况。