经皮穴位电刺激对腹腔镜非胃肠道手术后恶心呕吐的影响*

吕志峰，王 洋，朱建坡，任学军，岳 悦，李鑫宇，周友龙，方 洁

(1.河南中医药大学第一附属医院麻醉科，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第三附属医院针灸疼痛科，河南 郑州 450008)

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是麻醉和手术后常见并发症，高风险患者PONV的发生率可达80%[1-2]。PONV不仅可引起患者切口裂开、出血、切口疝形成、误吸、吸入性肺炎、头痛，严重者还可引起水、电解质和酸碱平衡紊乱等，导致住院时间延长、医疗费用增加、手术满意度降低[3]。PONV的发生机制复杂，影响因素较多，与麻醉方式、麻醉药物、手术类型和部位，以及患者体质等均有关[4-5]。目前，PONV的防治指南与专家共识是以术前评估PONV的风险等级为基础，采用逐层分级治疗，递增止吐药物种类，如5-羟色胺-3(5-HT3)受体拮抗剂、抗胆碱药、抗组胺药等[6]。即使采用2～3种药物联合防治，高风险患者PONV的发生率仍高达20%，继续追加药物种类及剂量，也难以进一步降低PONV的发生率，而药物相关副作用却逐步增加[7]。寻找药物辅助疗法、优化PONV防治模式成为研究热点。针刺操作简单，且安全无毒副作用，一些临床研究显示针灸可有效预防和治疗PONV。经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一种有效、无副作用的非药物治疗方法，一些研究也已证实该方法可降低PONV的发生率，并有望成为PONV药物防治措施的重要补充[8]。2019年11月—2020年11月，笔者观察经皮穴位电刺激对腹腔镜非胃肠道手术后恶心、呕吐的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第一附属医院行全麻下腹腔镜非胃肠道手术患者104例，全部为女性，手术种类为腹腔镜下胆囊切除术、疝气修补术、卵巢囊肿剥离术、子宫肌瘤剔除术等。按照2010版临床研究CONSORT[9]与2013版针刺临床试验干预措施报告标准STRICTA[10]设计，手术前一天均统计两组患者年龄、体质量、身高、BMI值，评估拟行腹腔镜非胃肠手术的患者是否符合纳入和排除标准，若符合，则签署知情同意书，并行焦虑自评量表测试(SAS)评分；当拟入组患者拔出喉罩后，再次根据纳入和排除标准确定入组患者，若符合入组标准，则开始执行随机分组。采用区组随机分组的方法随机分为治疗组和对照组，每组52例，其中对照组失访1例，最终治疗组52例，对照组51例。治疗组年龄平均(37.17±10.59)岁；身高平均(1.62±0.06) m；体质量平均(63.34±9.31) kg；体质量指数(BMI)平均(24.00±3.25)/(kg·m2)；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级者51例，Ⅱ级者1例；术前焦虑评分平均(25.54±2.09)分；有其他手术史者11例，无手术史者41例；有PONV史者6例，无PONV史者46例；普外科手术者3例，妇科非胃肠道手术者49例。对照组年龄平均(34.63±9.03)岁；身高平均(1.63±0.05) m；体质量平均(59.86±7.88) kg；体质量指数(BMI)平均(22.51±2.84)/(kg·m2)；ASA分级为Ⅰ级者51例，Ⅱ级者0例；术前焦虑评分平均(25.9±1.55)分；有其他手术史者11例，无其他手术史者40例；有PONV史者7例，无PONV史者44例；普外科手术者3例，妇科非胃肠道手术者48例。该研究通过河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(NO.2019HL-162)，并在中国临床试验注册中心注册成功，注册号ChiCTR2000028774。研究依据赫尔辛基宣言要求制定知情同意书，受试者均自愿选择是否签署知情同意书。两组患者一般资料对比，除BMI治疗组与对照组比差异有统计学意义(P<0.05)外，其他差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《中医常见证诊断标准(下)》[11]进行妇科和普外科的疾病诊断与分型，选择胆囊炎和妇科疾病患者。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合诊断标准者；②年龄18～50岁；③能理解、签署知情同意书，并配合完成干预和评估者；④PONV风险评估(Apfel评分)≥3分；⑤有PONV史或晕动史，术后使用阿片类药物者。

3.2 排除病例标准

①有TEAS禁忌者，如试验穴位皮肤过敏、破损、感染、瘙痒等；②对胶布过敏者；③起搏器植入者；④确定/怀疑有酒精、阿片类药物或其他药物滥用史者；⑤术后入ICU者；⑥在入选本研究前3个月内参与其他临床研究者；⑦妊娠、哺乳期妇女；⑧Apfel评分<3分者。

3.3 退出病例标准

①因严重不良事件退出、终止观察者；②伴发其他疾病，不愿继续治疗者；③无任何原因不能或不愿继续治疗者；④误纳入者；⑤依从性差，无法配合完成干预或提供重要评估信息者。

4 麻醉方法

患者全凭喉罩静脉麻醉平稳，两组预防性止吐方案：麻醉诱导前静脉给予地塞米松5 mg(由河南润弘制药股份有限公司生产，产品批号 2009262，5 mg/1 mL)和手术结束前静脉给予盐酸托烷司琼5 mg(由海南灵康制药有限公司生产，产品批号 190301122，5 mg/瓶)。补救性止吐方案：距离第1次给予盐酸托烷司琼6 h后，再给予盐酸托烷司琼0.5 mg/次，静脉推注。

5 治疗方法

对照组术后第1天给予健康宣教，同时给予两次假TEAS干预(不通电)。治疗组在手术结束约15 min拔出喉罩，进行第1次TEAS干预，穴位选取双侧内关和双侧足三里；术后第1天早上7～12点进行第2次干预，每次30 min。电刺激参数为：疏密波2/100 Hz，6～9 mA。治疗组患者采用电刺激仪(华佗SDZ-V型，由苏州医疗器械厂生产，20172270675)行TEAS，干预全程各穴位，均以患者能耐受的最大强度刺激为准。两组均于术后第1，2天连续在病房评估2次，并记录术后并发症和不良事件。术后第30天通过电话随访、记录相关数据。疗效评价者不知道分组信息，不参与干预治疗和统计分析。知情同意书签署及筛选者、干预实施者、疗效评价者均由专人负责、独立工作，互不透露患者详细信息，均自行打印并填写病例登记表相关内容。

6 观测指标及方法

①术后24 h内恶心、呕吐例数及第1次恶心、呕吐VAS评分，术后48 h内恶心、呕吐例数及第1次恶心VAS评分。②快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)指标：术后24 h和48 h恢复质量量表(QoR-40)，包括身体舒适度、情绪状态、身体独立、心理支持、疼痛情况。③术后住院天数及总住院天数。

7 统计学方法

8 结果

8.1 两组治疗后恶心、呕吐例数对比

两组术后24 h内恶心例数经χ2检验，χ2=2.09，P>0.05，差异无统计学意义；呕吐例数经χ2检验，χ2=7.76，P<0.01，差异有统计学意义。两组术后48 h内恶心例数经χ2检验，χ2=9.49，P<0.01，差异有统计学意义。48 h内无呕吐。见表1。

表1 两组PONV患者治疗后恶心呕吐例数对比 例

8.2 两组治疗后第1次恶心、呕吐VAS评分对比

两组患者治疗后，术后48 h内第1次恶心VAS评分较术后24 h内降低，且对照组低于治疗组(P<0.01)。术后48 h内未出现呕吐。见表2。

表2 两组PONV患者治疗后第1次恶心、呕吐VAS评分对比 分，

8.3 两组治疗后ERAS指标对比

两组手术后第30天随访评估患者PONV情况无恶心、呕吐、伤口裂开、皮肤过敏等相关并发症发生。两组治疗与同组术后24 h对比，术后48 h的总分值、身体舒适度、情绪状态、身体独立、心理支持、疼痛评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗组与对照组术后48 h对比，各项评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组PONV患者治疗后ERAS指标对比 分，

8.4 两组治疗后住院天数对比

两组患者治疗后，术后住院天数和总住院天数对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组PONV患者治疗后住院天数对比

8.5 两组术后止吐药物补救情况对比

两组PONV患者术后治疗组止吐药物补救1例，对照组5例。两组对比，经χ2检验，χ2=2.91，P>0.05，差异无统计学意义。

9 讨 论

近年来，针刺治疗疾病的相关方法在围术期领域的运用逐步深入，如针刺镇痛、针刺减轻应激反应、针刺调整胃肠功能等。针刺防治PONV的疗效已经得到公认，其机制为以下3个方面：①调整胃肠节律。对于健康人群，针刺可促进胃排空，对胃的张力和蠕动频率均有一定影响；在病理状态下，针刺对胃肠功能具有一定的良性调节作用，改善胃肠功能，使胃肠运动趋于正常。②调节胃肠激素。胃泌素主要由G细胞分泌，胃动素由Mo细胞分泌，均分布于小肠，是消化间期激素作用促进消化和胃肠运动。③调节神经系统。胃肠道蠕动和交感神经系统相关，针刺刺激可增加迷走神经调节作用，从而调节胃肠蠕动。本研究中选择TEAS对两组患者进行术后干预，两组术后24 h发生恶心差异虽无统计学意义，但治疗组术后24 h呕吐例数、第1次恶心、呕吐VAS评分及术后48 h恶心例数、VAS评分均较对照组均减少，这与穴位刺激的干预有一定相关性，同时第2次TEAS是在术后第2天上午7～12点，推测重复电针干预会对胃肠蠕动、胃泌素的分泌有一定作用。对照组术后运用止吐药物补救例数差异虽无统计学意义，但多于治疗组发病例数。研究结果显示，TEAS对腹腔镜手术患者的PONV有预防效果，其机制可能与血清胃动素含量下降的幅度有关[12]。李峰等[13]、莫云长等[14]采用腹腔镜根治宫颈癌患者，术后给予TEAS处理，发现其有助于增强术后镇痛效果，减少镇痛药物使用，降低围术期炎症因子水平，可促进术后肠道功能恢复。总之，针刺防治PONV的机制可能是通过对神经-内分泌-免疫网络的调控，多靶点，多途径起效。

在本研究中，两组患者一般资料中体质量、BMI统计学对比存在一定差异，但体质量、BMI均在正常范围内而并非肥胖，且超重对腹腔镜手术患者恶心、呕吐的影响尚未列为独立的危险因素。患者往往在术前存在焦虑，心理评分会高于正常人，不同程度的焦虑也会影响胃排空速度[15]，故本研究对患者进行焦虑量表评分对比，但未发现两组患者存在焦虑评分差异，进而排除了焦虑因素对胃肠道的影响。

本研究采用足三里与内关穴作为刺激穴位。足三里是足阳明胃经的腧穴，是临床治疗脾胃肠道疾病首选穴之一，效果肯定；内关穴为手厥阴心包经的腧穴，主要治疗胃、心、心包等脏腑器官病变。研究报道[16-17]，针刺足三里可有效促进胃泌素等分泌增多，明显加快胃排空，具有双向调节胃活动功能。动物实验[18-19]发现电针足三里可以明显增加胃肠相关激素分泌，增加胃电频率，促进胃排空功能。本研究选择双侧足三里穴与双侧内关穴电刺激，在患者术后拨出喉罩后及术后第1天上午7～12点进行2次电刺激，发现治疗组患者恶心的程度、呕吐例数均下降，同时术后48 h恶心例数及程度明显下降，且两组患者48 h均无呕吐发生。陆斌等[20]采用麻醉诱导前至术毕对内关穴、合谷穴及足三里进行TEAS，可减少炎症因子的释放，促进患者早期恢复。

胃肠功能紊乱是外科手术后常见的并发症之一，发生率较高，特别是腹腔镜患者，延长患者康复时间。郑荣芝等[21]研究发现，腹腔镜术后恶心呕吐发生率为40%～75%，主要发生在女性患者群体中，术后患者出现呕吐恶心的原因与残留胃内容物、气腹、阿片类止痛药物等相关。本研究选择腹腔镜女性患者也为术后恶心呕吐高发人群。气腹也是导致患者术后恶心呕吐的关键原因，CO2气腹促使腹腔压力升高，使胃肠道化学感受器与机械感受器受到刺激，增加了传入迷走神经的兴奋性，导致催吐中枢兴奋，最终引起术后胃肠紊乱[22]。ERAS是指通过优化围术期处理措施，达到加快患者术后康复目的，减轻围术期应激损害、强化术后康复是核心内容，该理念已经得到国内外专家的认可。通过针刺处理观察术后QoR-40评分，其中患者疼痛相关指数中，术后24 h疼痛评分治疗组明显高于对照组，这可能与针刺不仅调整胃肠运动，与胃肠肽相关；还可提高脑内内啡肽等相关镇痛激素的分泌，提高痛阈有关。两组患者术后住院天数和总住院天数差异无统计学意义，这也与临床选择患者年龄适中、恢复较快、临床路径管理有一定关系。结论与周茂俊[23]研究TEAS辅助全麻可有效降低镇痛药物瑞芬太尼的用量，降低术后恶心呕吐的发生率相似。米智华等[24]认为，持续对内关穴和足三里进行电刺激，能达到通络活血、止痛解痉的效果，可加速体内CO2排出，还能减少酸性物质对膈肌的刺激，使膈肌处于放松状态。

本研究发现，TEAS足三里和内关穴可有效降低腹腔镜患者PONV的发生，术后行TEAS临床安全有效，可行性强，具有临床推广价值。本研究选择腹腔镜非胃肠道手术患者，属于PONV的高发人群，具有一定的研究意义，但因客观条件限制，仍存在许多不足，如本研究病例样本量偏小，可能存在一定的偏倚，后期可开展大样本随机对照试验。本研究无生化、代谢、免疫等相关观察指标，后期可留取血液样本，增加动物实验，进一步探讨其作用机制。