清热解毒烧伤膏联合整形手术治疗手部深度烧伤的疗效及对创面愈合的影响*

李 婷，代珍珍

(中国人民解放军联勤保障部队第九八九医院中医皮肤科，河南 洛阳 471000)

烧伤是生活和临床中较常见的意外性外伤疾病。最近几年,烧伤发生率呈现较明显的上升趋势，因此,加强对烧伤的临床研究和实验研究具有非常重要的现实意义[1]。手部烧伤是烧伤中最常见的类型，通常与不慎用火、火灾等因素有关。手部烧伤目前是所有烧伤中治疗难度较大的疾病，大面积的烧伤和深度烧伤不仅会影响患者手术功能，还会影响美观，进而影响患者生活和工作质量[2]。手部烧伤患者即使接受外科整形后仍需要接受其他辅助治疗，以减少感染风险，提高手术治疗效果[3]。西医治疗局部外用抗菌药物较多，但极容易耐药，使得治疗效果受到影响[4]。中医学认为，烧伤后使用清热解毒类药物，有利于抑制多种病原菌微生物，起到抗炎和镇痛作用[5-6]。中药外用具有一定优势，疗效确切，无耐药风险，亦无不良反应。清热解毒烧伤膏具有抗炎和促进创口愈合的作用，且抗炎效果得到证实[7]。2019年1月—2021年1月，笔者采用清热解毒烧伤膏联合整形手术治疗手部深度烧伤患者41例，观察其疗效及对创面愈合的影响，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院收治的手部深度烧伤患者82例，采用随机数字法分为治疗组和对照组。治疗组41例，其中男22例，女19例；年龄18～80岁，平均(41.41±8.07)岁；烧伤面积6～27 cm2，平均(16.21±3.04) cm2；烧伤深度为Ⅰ度13例，Ⅱ度17例，Ⅲ度11例。对照组41例，其中男21例，女20例；年龄19～78岁，平均(41.46±8.09)岁；烧伤面积7～26 cm2，平均(16.28±3.09) cm2；烧伤深度为Ⅰ度12例，Ⅱ度19例，Ⅲ度10例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[8]中烧伤科手部深度烧伤及分度的诊断标准。Ⅰ度：局部干燥，疼痛，微红而肿，无水疱。浅Ⅱ度：局部红肿明显，有大小不等的水疱，内含黄色(或淡红色)血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。深Ⅱ度：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。Ⅲ度：局部表现为苍白、黄褐、焦黄，严重者呈焦灼状或炭化，皮肤没有弹性，触之硬如皮革，创面干燥无渗液，发凉，针刺无痛觉，拔毛不痛，可见粗大栓塞的血管网。

2.2 中医辨证标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]和《中医病证诊断疗效标准》[10]相关标准，辨证为火热伤津证。主症：创面红斑或水泡或糜烂，分泌物增多，患处有烧灼痛。次症：发热，口渴，小便赤黄。舌脉：舌红，苔黄，脉数。符合主症2～3项、次症1项及舌脉者，即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者；②年龄18～80岁的患者；③依从性较好者；④知情同意者；⑤能够接受外科整形手术治疗者。

3.2 排除病例标准

①哺乳期和妊娠期妇女；②急性和慢性感染患者；③合并严重的基础疾病者；④有肝肾功能障碍者；⑤有造血系统紊乱者；⑥化学和电击烧伤者。

4 治疗方法

两组均采用早期手部外科整形手术治疗，根据患者烧伤面积等选择相应大小的自体中厚皮片移植；操作前彻底清理创面，切除受伤坏死组织，充分止血，将处理好的皮片覆盖在创面上，修正创面和皮片，最后进行美容缝合和包扎。

治疗组于术后第2天在创面上涂抹清热解毒烧伤膏，药物组成：黄芩6 g，栀子6 g，大黄6 g，黄连6 g，紫草6 g，虎杖6g，金银花6 g，黄柏6 g，白芷6 g，生地榆12 g，白及6 g。将以上药物烘干后研磨成粉，过120目筛，取50 g凡士林高温加热并与药粉充分混合，待温度降至40 ℃后加入冰片粉1 g，充分搅拌，调制成药膏后置于无菌容器备用。每次涂抹药膏厚度为11 mm，每12 h涂抹1次，保持创面药物湿润，避免干燥。

对照组于术后第2天在创面上涂抹亲水性银离子敷料(由南仁馨生物技术有限公司生产，产品批号2640135)，每12 h涂抹1次。

两组均于连续治疗1个月后判定疗效，随访1个月。

5 观测指标及方法

5.1 一般指标

观测两组患者的创面愈合时间、住院时间。

5.2 疼痛程度

观察两组患者术后2 d的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(VAS)[11]评定，分值为0～10分，得分越高表示疼痛越严重。

5.3 不良反应程度

观测两组患者用药后出现的局部和全身症状、体征，以及局部刺激症状和过敏症状等。轻度：用药后偶尔出现不良反应，症状可自行消失，持续时间不超过10 min，不影响治疗。中度：用药后出现不良反应，症状较轻，不间断出现，能自行消失，持续时间10 min～2 h，需要减少用药次数。重度：用药后不良反应即刻出现，持续时间在2 h以上，患者不能忍受，需要停药。

5.4 血清学指标

于治疗前和治疗1个月后分别抽取两组患者肘静脉血5 mL，以离心半径8 cm、转速3 000 r/min离心10 min,处理后留下血清，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)水平。

5.5 手运动功能

采用布勒茨手部测试(BzH)量表[12]对患者治疗前和治疗1个月后的手运动功能进行评分。BzH量表主要包括 7 项日常生活导向性测试任务,即抓放小螺栓、抓放大螺栓、挤牙膏、拿报纸步行、用水瓶倒水、拿木杖上楼梯、用叉子进食，总分为0～60分，得分越高表示功能越好。“拿木杖上楼梯”测试任务按照难度不同由低至高分别计0～2分,3次评测得分(该项总分)为0～6分；其余6项测试任务按照难度不同由低至高分别计0～3分,3次的单项得分为0～9分,6项测试任务的总分为0～54分。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中烧伤的疗效判定标准。痊愈：创面完全愈合，疼痛、水肿等症状全部消失，显效：创面缩小，症状积分减少≥90%。有效：创面缩小，症状积分减少31%～<90%。无效：未达到以上标准。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=2.62，P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组手部深度烧伤患者疗效对比 例

8.2 两组创面愈合时间、住院时间和术后2 d疼痛评分对比

随访1个月，治疗组创面愈合时间和住院时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组手部深度烧伤患者的创面愈合时间和住院时间对比

8.3 两组术后2 d VAS评分对比

治疗组术后2 d VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组手部深度烧伤患者术后2 d VAS评分对比 分，

8.4 两组用药后不良反应程度对比

两组对比，经Ridit分析，u=3.48，P<0.01，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组手部深度烧伤患者用药后不良反应程度对比 例

8.5 两组治疗前和治疗1个月后血清学指标对比

治疗1个月后，两组CRP、IL-6和MCP-1水平均明显降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

8.6 两组治疗前后手运动功能评分对比

治疗后，两组手运动功能评分均明显升高，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 两组手部深度烧伤患者治疗前和治疗1个月血清学指标对比

表6 两组手部深度烧伤患者治疗前后手运动功能评分对比 分，

9 讨 论

西医治疗烧伤以整形手术联合术后抗菌、抗感染治疗为主，其中整形手术根据烧伤部位不同而存在差异，常规分为清创、植皮、缝合等[13]。手术既要考虑到机体功能的恢复，又要考虑到美观性。为预防术后感染、促使创面尽快愈合，一般使用无菌敷料包裹或银离子敷料等阻断细菌感染途径，为创面肉芽生长提供良好的空间环境[14]。中医治疗烧伤以外治为主。烧伤属中医学“水火烫伤”范畴，早在《五十二病方》中就有关于烧伤的治疗方剂。中医学认为，烧伤主要病因是火热毒邪外伤所致，治疗多采用清热解毒的中药外用或内用[15]。《外科正宗》认为，烧伤是一种突发性意外的物理损伤，不同于一般的跌打损伤，也不同于外感六淫邪中的热毒和火毒。每个烧伤患者均有自己的特点，烧伤后会出现热毒和火毒的病理变化并非烧伤的直接原因。肌肤受到热力损伤后，受伤表面会出现经络阻塞、气血凝滞等，进而成瘀，使得很多学者认为针对血癖辨证论治可成为治疗烧伤的新途径。西医学认为，烧伤后患者局部微循环改变的病理机制与中医机制一致[16]，即毛细血管损伤、扩张、充血和红细胞聚集等导致血流癖滞，使皮肤生长能力下降，导致破溃持续存在。

目前，中医治疗烧伤积累了丰富的临床经验，坚持以外治法为主治疗。研究表明，使用中药局部外敷可以起到清热解毒、活血消肿、敛疮生肌的作用[17]，将中药熬制成膏，涂抹在患处，可达到治疗烧伤的目的。近年来，临床研制出不同剂型的外用烧伤制剂，大致可分为膏剂、散剂、汤剂、油剂、配剂、 霜剂、乳剂、擦剂、膜剂等。不同的中药制剂各自有其优点，其中膏剂较方便，适用于深度烧伤创面，但固定性不好，因此需要添加油类作为基质。油剂固定效果较好，可使创面润滑，无板硬、黏着的感觉，有助于痂皮的脱落。因此，在烧伤的治疗上，中医外用制剂用途较广泛，正确处理烧伤创面和合理选择药剂在预防创面感染、促进创面愈合上有显著作用[18]。

烧伤主要是由火热毒邪所致，热胜则肉腐，火毒则生疮，疮热毒入里则腐肉脓血。中医学认为，热邪损伤皮肤，导致经络阻塞、气滞血瘀，不通则痛，故创面红肿疼痛，故治疗以活血化瘀、消肿止痛、去腐生肌为主要原则。清热解毒烧伤膏方中黄芩、黄柏清热燥湿，泻火解毒，生肌止痛；栀子凉血活血，消肿解毒；白及清热解毒，敛疮生肌；紫草清热解毒，凉血活血；虎杖散瘀除烦；金银花凉血消痈；大黄清热解毒；黄连抗炎消菌，泻火解毒，清热燥湿；白芷祛病除湿，排脓生肌，活血止痛；生地榆可止脓血，用于治疗诸痿、恶疮、热疮。诸药合用，共奏消热解毒、生肌止痛之效。现代药理学研究证实，黄芩中的黄芩素能够抑制COX-2基因表达，从而减少炎症因子释放，起到抗炎杀菌的作用；黄柏提取物中总黄酮能够明显抑制醋酸，提高钾离子穿透能力，从而提高机体疼痛阈值，减轻创面水肿；栀子具有抑制炎症和减少早期水肿的作用，可促使组织增生和肉芽组织形成，并具有一定的镇痛作用。

整形手术治疗手部深度烧伤主要是通过清创清除腐烂和损伤组织，为新生组织提供空间条件，再通过植皮覆盖烧伤部位，有利于创伤区皮肤生长；然而，整形手术效果容易受到术后感染、皮肤生长能力的影响，部分患者疗效不佳，需要接受二次手术[19]。清热解毒烧伤膏具有清热解毒的作用，可在去腐生肌的同时抑制炎症感染，有利于创面愈合，而创面愈合速度加快又能减少住院时间，也有利于提高临床疗效，创面愈合、疼痛减少和炎症改善亦有利于患者手部运动功能和神经功能的改善。烧伤创面愈合是一个复杂的过程，大量细胞因子参与局部或全身的免疫防护和组建过程[20]。CRP、IL-6和MCP-1可用于评定临床炎症反应。热解毒烧伤膏方中黄芩对多种细菌均有不同程度的抑制作用，还能改善毛细血管通透性，具有抗凝血和改善微血循环的作用；黄连具有广谱抗菌作用，可抗炎、抗溃疡；金银花和紫草等药物具有去腐生肌、杀菌抗炎的作用。因此，该方可以降低炎症因子水平。本研究结果显示，采用清热解毒烧伤膏联合整形手术治疗后，治疗组患者的创面愈合时间、住院时间均少于对照组，临床疗效高于对照组，疼痛、手运动功能改善程度均优于对照组，CRP、IL-6和MCP-1水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；此外，治疗组轻度不良反应较多，少见重度不良反应，较对照组差异有统计学意义(P<0.01)。此表明，清热解毒烧伤膏联合整形手术治疗手部深度烧伤既能提高临床疗效，减轻疼痛，改善手部功能，减少不良反应，又能促进创面愈合，减少住院时间，值得临床推广运用。