富血小板血浆治疗毒蛇咬伤难愈合性创面的疗效评价

张国光 容海燕 王浠睿 于秋玲 于路妹

桂林医学院第二附属医院，桂林，541199

富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)是一类自体高度浓缩的血小板血浆，采集抗凝全血离心除去红细胞，保留血小板及白细胞等成分的血浆，富集血小板的浓度为正常水平值(6.40±1.06)倍，含有各种生长因子、细胞因子和血浆蛋白等，其中生长因子PDGF.TFG-B.VEGF的浓度可达正常水平5～7倍[1]。PRP疗法在国内外已广泛应用于骨科、整形外科、神经外科、创面修复、皮肤溃疡和烧伤创面等诸多领域[2]。被毒蛇咬伤常见的并发症发生溃疡、坏死，甚至伤及筋膜和骨质，蛇伤造成皮肤组织缺损、坏死，发生严重感染，并有深部组织发生暴露等不良后果[3]。我院自2019年11月来收治7例毒蛇咬伤患者(眼镜蛇、五步蛇、竹叶青等)经抗蛇毒和抗感染常规治疗后伤口及周边皮肤组织出现黄色脓性液体渗出、溃疡、坏死的患者。采用富血小板血浆(PRP)治疗患者创面取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 患者来源选择 毒蛇咬伤后皮肤难愈合性创面是指经临床常规治疗：抗毒蛇血清、抗感染、清创负压引流等1～2周后无好转或恶化的皮肤组织创面。选取本院2019年12月至2021年5月期间的7例无基础性疾病患者：男4例，女3例。12～68岁，平均年龄44.8岁；治疗次数5～8次，治疗时间10～24天。

1.1.2 治疗前评估及准备 治疗前与患者签署自体采血知情同意书，并做相关患者血小板(PLT)定量检测和输血前五项检查：HBsAg,抗-HIV,抗-HCV,抗-TP,ALT及血型检测，创面分泌物的细菌培养，查看患者创面大小，评估创面PRP用量。

1.2 材料和方法

1.2.1 PRP的制备 根据创面大小用三联袋血袋采集患者自身静脉血200～400 mL,在CenLee-5FR型湘立专用离心机第一次离心：1300转/分，每次10分钟，在BHC-1300IIA2型生物安全柜室中初次分离PRP并进行血小板计数。根据初次PRP中血小板浓度，二次离心：3500转/分，每次10分钟，调整PRP中血小板至目标浓度(1000×109/L),计算留下血浆mL数，吸出多余血浆。将剩下的血浆和血小板摇散，混匀，放血小板保存箱震荡混匀1～2小时，再次进行血小板计数，达到PRP治疗浓度要求，按每次使用量(每1cm2创面使用PRP 0.5 mL)分装于无菌管，-80℃冰箱保存备用(有效期1年)，冰冻血小板能最大限度保存血小板的数量、功能及活性因子[4]。

2 结果

2.1 PRP治疗毒蛇咬伤难愈合性创面经治疗效果评价。本次报告了7例毒蛇咬伤患者经注射抗毒蛇血清等常规治疗后无好转并继发感染，患者在用PRP治疗前基本信息见表1。全部7例患者经过3次PRP治疗后，难愈合创面底部无脓苔，创面无细菌生长，无炎症渗液、脓液，可见新鲜肉芽组织生长，上皮细胞向创面中心迁移生长。经5～6次PRP治疗后难愈合创面愈合率达96.8%，治疗前创面平均面积为(14.44±14.697)cm2，治疗后平均创面面积为(1.245±3.174)cm2，基本治愈。6例患者恢复良好，停止治疗，1例患者行创面缝合后出院。在使用PRP治疗的相关内容见表2。

表1 患者个体信息，创面大小和部位

表2 患者使用PRP治疗过程的相关信息

2.2 典型病例治疗效果 患者1经PRP外敷治疗后创面基本愈合(图1)。患者2，男，54岁，2020年5月1日因眼镜蛇咬伤右前臂入院，予抗眼镜蛇血清中和毒素，激素冲击治疗，清洗消毒、消炎，切口，VSA负压引流等按指南要求治疗，细菌培养为少量G-杆菌，以头孢他定敏感药抗菌治疗，5月8日行创面清洗可见9.8 cm×4.65 cm，深约0.3 cm，达浅筋膜(图2a)。5月8日行自体采血400 mL，经二次分离制成血小板浓度为1061×109/L的PRP,于5月11日，14日，17日三次治疗后，创面新鲜肉芽组织丰富，渗液少，无细菌生长，后继续三次治疗，创面边缘上皮向中心迁移生长明显，27日行创面缝合，29日出院(图2b～2d)。患者3经PRP外敷治疗后创面基本愈合(图3)。患者4，毒蛇咬伤十余天伤口有黄色渗液，少许流脓。经PRP治疗后肉眼可见创面基本完全治愈(图4)。患者5经PRP外敷治疗后创面基本愈合(图5)。

图1 1a：PRP凝胶敷入治疗；1b：PRP二次治疗后基底红润，边缘上皮向中心生长；1c:PRP三次治疗后创面明显缩小；1d：PRP四次治疗后创面基本愈合

图2 2a：可见浅筋膜；2b:PRP凝胶敷入创面;2c:PRP治疗四次后边缘上皮向中心生长明显;2d:缝合创面恢复正常

图3 3a: PRP治疗前，创面有黄色脓液、坏死;3b:清创并PRP治疗两次后，创面基底红润，边缘上皮向中心生长明显;3c: PRP治疗三次后，创面基底红润，边缘上皮向中心生长明显;3d:缝合创面恢复正常 图4 4a: PRP治疗前，创面有黄色脓液、坏死;4b:清创并PRP治疗两次后，创面基底红润，边缘上皮向中心生长明显;4c: PRP凝胶敷入;4d: PRP治疗四次后，创面基本愈合

3 讨论

毒蛇咬伤经及时和相应足量注射抗蛇毒血清治疗后全身症状能迅速好转，但局部症状持续时间较长，到后期的治疗反而成为临床治疗的重点[6]。本报道案例都显示了全身症状好转，但局部组织炎症渗液、有脓液，并有细菌感染，创面难愈合，具有组织糜烂、坏死等特点。经临床清创、引流、抗菌、消炎等药物治疗，治疗效果不理想。近几年国内外大量文献报道有关PRP应用于慢性皮肤难愈合性创面修复的研究和基础物质[7，8]。其促进创面修复原理在于当PRP被凝血酶或钙离子激活后，能够释放大量的生长因子、抗炎和抗菌介质，并在组织修复中发挥重要的作用。也有大量的文献报道证明PRP来修复慢性难愈合创面的有效性和安全性[9]，目前国内未见有关使用PRP治疗毒蛇咬伤难愈合创面的相关报道。基于PRP具有良好皮肤组织修复功能，为减少患者组织坏死，难愈合或引起切肢的风险，我们寻找一种更加安全、有效的治疗方法，加快创面的愈合，缩短恢复时间，提高患者生活质量。

PRR经激活后制成血小板凝胶(PG)，胶状PRP不仅可粘合组织缺损，还可防止血小板颗粒内容物的流失，使有效成分在局部长时间缓慢释放生长因子，保持较高的生长因子浓度，而更好的发挥组织修复作用[10]。本次报道病例都为毒蛇咬伤后一周以上未见好转的患者，患者不同程度都出现皮肤创面溃疡，炎症有渗液并出现细菌感染，甚至有皮肤组织坏死的迹象，创面经常规治疗无好转。笔者认为可能与患者机体经过与蛇毒毒素免疫抗体消耗过多，抵抗下降有关；还有与毒蛇口腔中细菌或病毒感染皮肤创面有关，又由于皮肤创面湿润环境为细菌，病毒提供了良好生长条件，致机体自身免疫和抗菌药物不足以占主导优势，造成皮肤组织创面难愈合的局面。在本研究7例患者中，经敏感药物抗菌及PRP治疗2～3次后，新鲜肉芽组织可见，边缘上皮向创面中心迁移生长，创面底部无脓苔，无炎症渗液，无细菌生长。继续PRP 2～3次治疗，患者皮肤组织创面面积减少，创面愈合率达80%以上，治疗有效。本文患者2皮肤创面面积约9.8 cm×4.65 cm,经5次PRP治疗后创面面积为4.2 cm×2.05 cm，创面愈合率为81.5%，后经伤口愈合区缝合术，完全治愈。第3例患者经4次PRP治疗，创面愈合率为99.9%，达治愈标准。第1例患者PRP治疗6次，治疗时间达20天基本治愈。笔者认为主要与PRP制作的浓度有关，第1例患者PRP的浓度为696×109/L,其它6例PRP的浓度接近或超过1000×109/L；PRP血小板浓度和生长因子的浓度相关，低浓度下对皮肤组织的修复作用较弱。房昕[11]等报道修复兔膝关节软组织的PRP最佳浓度为1200～1500×109/L，过高或过低都达不到治疗理想效果。然而对于人体在皮肤组织创面修复PRP的浓度没有相关报道，待需进一步研究。本研究7例患者在应用1～2次PRP治疗后，患者创面肉芽组织生长和上皮形成期出现，表明使用PRP后创面愈合时间缩短，愈合面积增大，减少患者痛苦，与李磊[12]等研究报道一致。

经本案例研究，PRP对毒蛇咬伤后难愈合性创面的治疗有效，无不良反应。笔者认为PRP应用时应注意几点：①PRP制作时，采集分离富含血小板血浆应充分在血小板震荡箱中(21.5±2)℃摇匀24 h后使用，可充分散开血小板，保持其功能，达到释放生长因子最大化和抗菌肽抑菌有效浓度；②分离好PRP应控制好PLT的浓度需约1000×109/L才能在皮肤创面修复中产生最大治疗效果；③虽然PRP中含有抑菌的抑菌肽物质，但结合伤口分泌物细菌培养药敏结果联合应用，可提高创面整体疗效。因治疗病例数不多，有待进一步深入研究和治疗来获得临床优质治疗效果。