臂踝脉搏波传导速度与全因死亡的关系

桑大森，吴寿岭，张旗

臂踝脉搏波传导速度（baPWV）作为评价动脉硬化的重要标准，因其无创、方便，已在临床及体格检查中广泛应用[1,2]。研究发现在高血压人群、糖尿病人群及终末期肾脏疾病患者中，动脉硬化是心脑血管疾病死亡的独立预测因子[3-5]。但在一般人群中baPWV与全因死亡的关系研究尚少，盛长生等[6]研究发现，在对3876例60岁以上人群平均随访5.9年，发现高baPWV人群组全因死亡是低baPWV人群组全因死亡事件的1.5倍。我国尚无全人群baPWV与全因死亡事件的关系的前瞻性研究，本研究依据开滦研究（注册号ChiCTR-TNC-11001489）资料分析臂踝脉搏波传导速度与全因死亡的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组开滦总医院及下属11家医院在2006～2007年对开滦集团在职及离退休职工进行健康体检，首次参加体检者共101 510例（男性81 110例，女性20 400例）。此后分别于2008～2009年、2010～2011年、2012～2013年、2014～2015年、2016～2017年分别进行第2、3、4、5、6次健康体检。在第3、4、5、6次健康体检时对部分观察对象进行baPWV检测。

本研究将完成同期体检且完成baPWV检查的开滦研究人群作为分析对象。入选标准：①参加了2010～2011年、2012～2013年、2014～2015年、2016～2017年于开滦进行健康体检，并完成baPWV检查者；②同意参加本研究者。排除标准：①身体严重残疾；不能接受检查者；②不同意参加本研究者；③既往房颤病史者及血压资料不全者。本研究经开滦总医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集、实验室检查及相关定义流行病学调查及生化指标测定、人体学测量指标见本课题组已发表文献[7]。血压测量方法为：受试者静坐15 min。采用台式水银血压计测量右侧肱动脉血压，连续测量3次，每次测量间隔1～2 min，取三次测量平均值。MAP=DBP+1/3PP。体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2；吸烟定义为近1年平均≥1支/d；体育锻炼定义为每周锻炼≥3次，每次持续时间≥30 min。

1.2.2 baPWV测定采用欧姆龙健康医疗（中国）有限公司生产的BP-203RPEⅢ网络化动脉硬化检测装置采集baPWV数值，通过网络连接，直接读取数据。检查室保持安静、室温，检查者测量前休息至少5 min，去枕平卧，双手置于身体两侧，四肢血压袖带分别缚于上臂及下肢踝部，上臂袖带下缘距肘窝横纹2～3 cm，下肢袖带下缘距内踝1～2 cm，连续测量两次，取第二次数据为最后结果。本研究取两侧baPWV中的较大值进行分析。

1.2.3 随访和终点事件以完成baPWV检查时间为随访起点以死亡为终点事件，末次随访时间为2019年12月31日。全因死亡定义为随访期间由于任何一种原因引起的死亡。每半年由经过培训的医务人员到上述医院记录观察对象的终点事件情况。自2010年开始，每半年经开滦医保中心收录一次观察对象在上述医院以外医疗单位就诊的信息，并收集发生终点事件的住院信息。所有诊断均由专业医师根据住院病历进行确认。通过单位社保部门获取在家中或单位死亡者信息。

1.3 统计学处理所有数据均采用SAS 9.4统计学软件分析。以baPWV检查最近一次体检的资料为基线资料。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。根据baPWV三分位将人群分为三组。使用Kaplan-Meier法计算baPWV各组全因死亡事件的发生率，用Log-rank检验比较baPWV各组的全因死亡事件的差异。采用Cox比例风险模型进一步分析第二、第三分位组与第一分位组比较发生全因死亡事件的风险比（HR）和95%可信区间（CI），以及baPWV每增加1个标准差发生全因死亡的HR和95%CI。敏感性分析：为避免恶性肿瘤人群对结果的影响，故排除合并恶性肿瘤人群，进一步做baPWV影响全因死亡的COX回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群一般情况比较自2010年参加开滦健康体检并完成baPWV检查的共41 121例纳入研究对象。排除既往房颤病史237例，排除血压资料不全者968例，最终纳入统计分析的有39 916例。其中男性28 993例（72.64%），女性10 923例（27.36%），平均年龄（51.76±13.34）岁，平均baPWV为1515.34±360.02 cm/s。按baPWV三分位进行分组，第一、第二、第三分位组baPWV分别为1194.50±98.83、1446.60±72.03、1904.97±338.26 cm/s。三组间性别、年龄、baPWV、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、三酰甘油（TG）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血糖（GLU）、体质指数（BMI）、心率、高血压、吸烟、体育锻炼、糖尿病、服用抗高血压药物比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 研究人群一般情况比较

2.2 baPWV各分位组全因死亡的累计发生率平均随访5.13±2.36年，共发生全因死亡996例，第一分位组（Q1）、第二分位组（Q2）、第三分位组（Q3）全因死亡事件累计发生率分别为1.12%、3.20%、11.26%。经Log-Rank检验，各分位组间的终点事件累计发生率差异均有统计学意义（P＜0.01），图1。

图1 baPWV各分位组全因死亡事件的累计发生率

2.3 baPWV影响全因死亡的COX比例风险模型以全因死亡事件为因变量，以baPWV三分位为自变量，以第一分位组为对照组，校正年龄、性别后，与第一分位组相比，第二、第三分位组发生全因死亡事件的HR值（95%CI）分别为1.28（0.98～1.67）、2.22（1.72～2.85），趋势P值＜0.01。baPWV每增加1个标准差，标准差分387.25 cm/s，发生全因死亡事件的HR值（95%CI）为1.22（1.18～1.27）。在校正年龄、性别基础上，进一步校正心率、BMI、TC、平均动脉压、空腹血糖、hs-CRP、吸烟、体育锻炼、是否服用降压药后，与第一分位组相比，第二、第三分位组发生全因死亡事件的HR值（95%CI）分别为1.26（0.95～1.66）、1.97（1.50～2.59），趋势P值＜0.01。baPWV每增加1个标准差，发生全因死亡事件的HR值（95%CI）为1.19（1.14～1.25），表2。

表2 baPWV影响全因死亡的COX比例风险模型

2.4 不同性别baPWV影响全因死亡的COX比例风险模型按性别分层，以baPWV三分位为自变量，以第一分位组为对照组，校正年龄后，与第一分位组相比，男性第二、第三分位组发生全因死亡事件的HR值（95%CI）分别为1.89（1.45～2.47）、6.92（5.48～8.74），趋势P值＜0.01。baPWV每增加1个标准差，标准差分398.26 cm/s，发生全因死亡事件的HR值（95%CI）为1.48（1.45～1.52）。在校正年龄基础上，进一步校正心率、BMI、TC、平均动脉压、空腹血糖、hs-CRP、吸烟、体育锻炼、是否服用降压药后，与第一分位组相比，男性第二、第三分位组发生全因死亡事件的HR值（95%CI）分别为1.28（0.97～1.67）、2.21（1.71～2.84），趋势P值＜0.01。baPWV每增加1个标准差，发生全因死亡事件的HR值（95%CI）为1.22（1.17～1.28）。与第一分位组相比，女性第二、第三分位组发生全因死亡事件的HR值（95%CI）分别为3.39（1.47～7.83）、16.50（7.70～35.36），趋势P值＜0.01。baPWV每增加1个标准差，标准差分347.76 cm/s，发生全因死亡事件的HR值（95%CI）为1.32（1.28～1.37）。在校正年龄基础上，进一步校正心率、BMI、TC、平均动脉压、空腹血糖、hs-CRP、吸烟、体育锻炼、是否服用降压药后，与第一分位组相比，女性第二、第三分位组发生全因死亡事件的HR值（95%CI）分别为1.92（0.83～4.47）、2.74（1.20～6.23），趋势P值＜0.01。baPWV每增加1个标准差，发生全因死亡事件的HR值（95%CI）为1.19（1.07～1.32），表3。

表3 不同性别baPWV影响全因死亡的COX比例风险模型

2.5 敏感性分析为避免恶性肿瘤人群对结果的影响，故排除合并恶性肿瘤人群，进一步做baPWV影响全因死亡的COX回归分析。结果显示与之前结果一致，即随着baPWV增加全因死亡发生风险增加，表4。

表4 baPWV影响全因死亡的COX比例风险模型（敏感性分析）

3 讨论

我们发现动脉硬化是全因死亡的危险因素，本研究平均随访5.13±2.36年，共发生全因死亡996例，按baPWV三分位分组后，第一分位组至第三分位组的全因死亡事件累计发生率逐渐增加。提示随着动脉硬化的加重，全因死亡事件的发生率逐渐增加。

本研究COX回归模型显示在校正了传统的危险因素后，第三分位组发生全因死亡事件是第一分位组的1.97倍。baPWV每增加一个标准差，全因死亡事件的风险增加19%。我们进一步按年龄进行分层，男性人群第三分位组发生全因死亡事件是第一分位组的2.21倍。baPWV每增加一个标准差，全因死亡事件的风险增加22%。女性人群第三分位组发生全因死亡事件是第一分位组的2.74倍。baPWV每增加一个标准差，全因死亡事件的风险增加19%。为避免恶性肿瘤人群对结果的影响，故排除合并恶性肿瘤人群，做baPWV影响全因死亡事件的COX回归分析。结果显示与之前结果一致，保证了本研究结果的可靠性。提示动脉硬化是全因死亡事件的独立预测因子。

目前在我国尚无在全人群中脉搏波传导速度对全因死亡的影响的前瞻性研究。国外研究中，Charalambos Vlachopoulos等[8]在入选了15 877例人群，随访7.7年，发现PWV每增加1 m/s，全因死亡风险增加15%，PWV每增加1个标准差，全因死亡风险增加42%。Takashima队列研究中[9]，入选了2642例人群，随访6.5年，与baPWV第一分位组的人群相比，第三分位组的人群全因死亡的风险增加6.8倍。这些研究与本研究结果一致，但这些研究样本量小，随访时间短，本研究的优势在于样本量大，随访时间长，更具说服力。本研究中分析不同性别臂踝脉搏波传导速度与全因死亡事件的关系，结果与全人群是一致的。

臂踝脉搏波传导速度预测全因死亡的机制可能是多方面的，动脉硬度增加会导致前向压力波的幅度加大，会造成外周阻力动脉和肾脏的微血管损伤，导致高血压、糖尿病和肾功能不全[10,11]，从而继发心脑血管疾病的发生。研究显示，动脉硬度增加可加重左室肥厚导致心功能不全的发生与进展[12,13]，均可导致死亡风险增加。此外动脉硬度加重，会加剧脉压增大[14]，而脉压增大也是心血管疾病的独立死亡原因[15]。

本研究为大型队列研究，在国内首次证实了在全人群中臂踝脉搏波传导速度是全因死亡事件发生风险的独立危险因素。但本研究仍存在一些局限性：观察人群中男性比例较大，可能存在选择偏倚，且研究对象均为北方人群。但开滦研究人群大，随访时间长，结果有重要的参考意义。