桡骨小头骨折鉴定分析

邹彩霞

（南通市第一人民医院，江苏 南通226001）

桡骨小头骨折是一种常见的肘关节损伤，常合并肘关节其他损伤（如肘关节脱位、尺骨冠突骨折、尺骨鹰嘴骨折、肱骨髁上骨折等），影响肘关节功能和稳定性及前臂旋转功能。桡骨小头骨折在法医临床鉴定实践中并不少见，常遗有不同程度的肘关节功能障碍，为了尽可能客观评定人体残疾等级，笔者收集本机构受理的桡骨小头骨折案件36例，分析损伤的病理基础与检验结果的相关性，以期为法医临床鉴定提供参考。

1 案例资料

1.1 一般资料

本机构于2017年5月—2019年12月受理桡骨小头骨折法医临床人体残疾等级鉴定案例36例（单方委托因损伤未达致残等级标准放弃鉴定的不计入内），其中男性8例，年龄为29～53岁，平均年龄39．75岁，女性28例，年龄为44～72岁，平均年龄57．04岁。致伤原因均为交通事故伤。

1.2 损伤类型

通过影像阅片，将本组桡骨小头骨折根据改良Mason分类法分为I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，这36例均系多发伤。3种类型骨折影像学所见如图1所示。I型无明显移位的桡骨小头骨折，本组均不伴有肘关节其他损伤；Ⅱ型轻度移位的桡骨小头骨折，本组均合并肘关节其他损伤，其中4例合并肘关节脱位，8例合并尺骨冠突骨折；Ⅲ型粉碎性或者有明显移位的桡骨小头骨折，本组均合并肘关节其他损伤，其中4例合并尺骨冠突骨折和肘关节脱位，2例合并肱桡关节脱位和尺骨鹰嘴骨折，2例合并尺骨冠突骨折。

图1 3种类型骨折的影像学片

1.3 治疗方法

Ⅰ型骨折16例均予非手术治疗；Ⅱ型骨折6例予非手术治疗，6例行切开复位内固定术；Ⅲ型骨折6例行切开复位内固定术，2例行桡骨小头置换术。

1.4 统计学分析

利用spss 26．0统计学软件对桡骨小头骨折类型、肘关节活动度、合并肘关节其他部位骨折数量、残疾等级结果进行描述性统计，并进行秩和检验。检验水准=0．05。

2结果

2.1 人体残疾等级鉴定结果

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）的规定方法测量肘关节被动运动的活动度，采用方向均分法计算关节功能丧失程度。本组I型骨折16例肘关节功能丧失均未达25%，未达到最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2016年4月18日联合发布的《人体损伤致残程度分级》（以下简称为《分级》）规定的残疾程度。本组Ⅱ型骨折中，2例肘关节功能丧失未达25%，未达到《分级》规定的残疾程度;8例肘关节功能丧失达25%以上（小于50%），按照《分级》5．10．6．11，评定为十级残疾;2例肘关节功能丧失达50%（小于75%），按照《分级》5．9．6．9，评定为九级残疾。本组Ⅲ型骨折中，4例肘关节功能丧失达25%以上（小于50%），按照《分级》5．10．6．11，评定为十级残疾；2例肘关节功能丧失达50%（小于75%），按照《分级》5．9．6．9，评定为九级残疾；2例桡骨小头粉碎性行桡骨小头置换术后，肘关节功能丧失未达25%，按照《分级》附则6．1，比照5．10．6．5，评定为十级残疾。

2.2 骨折损伤程度与肘关节功能障碍的关系

本文桡骨小头骨折的36例鉴定检验情况见表1：I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，桡骨小头损伤程度与肘关节屈曲、过伸、旋后活动障碍程度之间的差异具有统计学意义（＜0．05）。

表1 桡骨小头骨折对肘关节功能障碍的影响 （±s，°）

本文桡骨小头骨折36例具体残疾评定情况见表2：I型16例、Ⅱ型12例、Ⅲ型8例，桡骨小头损伤程度与合并肘关节其他骨折数（处）之间的差异有统计学意义（＜0．05），与残疾等级有一定的相关性，但其差异不具有统计学意义（＞0．05）。

表2 桡骨小头损伤程度在致残程度等级鉴定中的分布

3讨论

桡骨小头骨折是常见的成人肘部损伤，尤其是粉碎性骨折，常会导致疼痛、肘关节的功能障碍等并发症，极大降低患者的生活质量。桡骨小头骨折在法医学鉴定实践中并不少见，常合并其他损伤，本文对36例桡骨小头骨折案例进行回顾性总结，剖析桡骨小头及其肘关节的伤情、后遗功能障碍、残疾等级的相关性。对于严重桡骨小头粉碎性骨折采用人工桡骨小头置换术后，肘关节功能丧失未达到最低评残标准，如何适用标准及评残存在较大争议，笔者就个人观点予以简要分析，为实际鉴定提供参考。

3.1 解剖、生物力学及受伤机制

肘关节是上肢功能正常发挥的重要结构。桡骨小头分别与肱骨远侧端、尺骨近侧端形成肱尺关节、肱桡关节、桡尺近侧关节包裹于一个关节囊内，共同组成肘关节。桡骨小头具有维持肘关节稳定、抗外翻作用，参与肘关节的前屈、后伸运动，还参与前臂垂直轴的旋前、旋后运动。临床上，桡骨小头骨折的发生率不低，约占成人全身各部骨折的1.5%～4%，占肘部骨折的33%，多见于车祸撞击、高空坠落等创伤，一般由间接暴力导致，多见于跌倒时，前臂旋前伸直位手掌着地，作用力由自下向上或自上而下向肘部传导，使桡骨小头与肱骨小头发生碰撞而骨折。

3.2 骨折分型及治疗

临床上根据改良Mason分类法将骨折分为以下3类型：（1）I型，有骨折线，但没有明显移位；（2）Ⅱ型，有1条以上骨折线，2个骨折块，骨折明显移位；（3）Ⅲ型，骨折块累及桡骨小头。2000年，H0TCHKISS根据临床表现及合并损伤内容对Mason分类法进行了以下改良：（1）I型，无移位的骨折，包括纵向裂纹骨折和无移位的桡骨颈骨折；（2）Ⅱ型，骨折轻度移位，包括桡骨小头纵向骨折和桡骨颈骨折，骨折块有轻度移位；（3）Ⅲ型，粉碎或明显移位的骨折，包括有明显移位的桡骨颈骨折。

临床上治疗桡骨小头骨折，多依据Mason分型，并考虑骨折移位程度、骨折片段数、粉碎稳定性、关节受累的范围等来决定最终的治疗方案。目前，对I型骨折采取非手术治疗已达成共识。对Ⅱ型或Ⅲ型骨折尚可修复的，大多选择切开复位钢板内固定，尽可能保留桡骨小头；对Ⅱ型骨折块小于桡骨小头的1/3，分离小于2mm的，也可以选择非手术治疗，早期进行功能锻炼。对Ⅲ型骨折无法复位或者桡骨小头完整性不可重建的，一般行桡骨小头切除术，而桡骨小头切除后期易出现肘外翻、残端周围组织骨化、关节慢性疼痛、握力下降等并发症，故近年大多选择桡骨小头置换，以实现稳定的肘关节运动。关节置换愈后效果良好，但应严格掌握手术指征，有文献报道行桡骨小头置换手术适应证：（1）粉碎性III型骨折；（2）Ⅲ型骨折合并内侧副韧带断裂或外侧尺骨副韧带损伤；（3）桡骨小头骨折，同时有尺骨鹰嘴骨折和孟氏变异骨折；（4）肘关节脱位同时伴有桡骨小头和尺骨冠状突骨折（“肘关节恐怖三联征”）；（5）Ⅲ型骨折合并有桡骨轴向不稳定（Essex-Lopresti损伤）等。

3.3 鉴定分析

36例案件鉴定时均已符合鉴定时机要求，均为肘关节骨性损伤，按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003—2011）的规定，采用方向均分法测量肘关节伸屈活动度（幅度），与健侧活动度（幅度）比较，对侧有损伤或病理性功能障碍的，对照正常参考值计算，求得肘关节功能丧失程度。18例肘关节功能丧失未达25%，未达到致残程度等级；12例肘关节功能丧失达25%以上（小于50%）评定十级残疾，4例肘关节功能丧失达50%（小于75%）评定为九级残疾；2例桡骨小头粉碎性行桡骨小头置换术后，肘关节功能丧失未达25%，残疾评定存在较大争议，主要有以下几种观点：（1）关节功能丧失程度未达致残程度等级，不足以评残；（2）行桡骨小头置换术后，按照5.9.6.5条款，评定九级残疾；（3）按照附则6.1条之精神，根据附录A.10（组织器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍并造成一定影响），依照附则6.1、比照5.10.6.5，评定十级残疾为宜。

笔者持第三种观点，《分级》5.9.6.5规定的四肢大关节行关节肢体置换，应指肩、肘、腕、髋、膝、踝大关节置换，桡骨小头置换属于肘关节部分置换，与全髋、全膝置换不能等量齐观，不符合该条款规定情形，故评定为九级残疾级别过重。其后遗肘关节功能丧失未达25%，未达第5.10.6.11条最低伤残等级线。桡骨小头假体置换对于桡骨小头粉碎性骨折的治疗效果较好，可以恢复肘关节功能及稳定性，但不能替代原始桡骨小头，其生理形态、大小不可完全复制，正常解剖学结构已破坏且功能不可逆，可视为切除。因此，比照髌骨切除条款，评定为十级的致残程度等级为宜。

3.4 桡骨小头伤情与肘关节关节功能障碍、残疾等级的关联性

按照《分级》规定，16例I型骨折肘关节功能障碍程度均未达评残标准，提示仅单桡骨小头骨折，对肘关节功能影响有限，尚不足以评残；Ⅱ型骨折2例未达评残标准，8例评定十级残疾，2例评定九级残疾；Ⅲ型骨折均构成残疾等级，其中2例评定九级残疾，6例评定为十级残疾。本研究结果表明，桡骨小头损伤程度与所遭受的作用力大小具有相关性，与肘关节其他部位损伤及后遗肘关节功能障碍程度存在显著关联性，这说明临床检验结果与损伤的病理基础、病理转归过程相符合。桡骨小头伤情与致残程度等级结果有一定的关联性，但两者之间的差异不具有统计学意义，分析主要与Ⅱ型、Ⅲ型骨折选择的治疗方式不同有关，提示损伤后采用的治疗方案影响肘关节功能恢复。因此，在对此类案件进行残疾评定时，可通过综合观察骨折类型、治疗手段预估可能存在的功能障碍程度，再进一步检查。

3.5 新旧标准条款的合理性比较

本组所有对象均按照原《道路交通事故受伤人员残疾评定》（GB18667—2002，已废止，以下简称《道标》）附录C.8.2，以关节功能丧失程度比例乘以肢体关节相应的权重指数（肘关节0.12），计算出一肢功能丧失均未达10%，未达致残评定标准。相比之下，分级标准对于肘关节功能障碍评残更合理、更科学，且操作性更强。

前臂的旋前、旋后运动主要由桡尺近侧关节与桡尺远侧关节的联合运动完成，桡骨小头的内侧面一旦发生变形，将影响前臂旋转功能。《道标》及《分级》对前臂旋转功能障碍评残均有相应规定，《道标》4.10.10c“双上肢前臂旋转功能丧失50%以上”，《分级》5.10.6.8“一上肢前臂旋转功能丧失75%以上”。本组36例前臂旋转功能尤其是旋后功能均有一定程度受限，但一上肢旋转功能丧失均小于75%。其中1例双肘损伤，双上肢前臂旋转功能程度按照《分级》未达评残标准，按照原《道标》，可评定为十级残疾。笔者发现该条款在法医临床鉴定实践中应用较少，主要系关节损伤对关节屈伸活动影响较大，一般适用四肢大关节功能丧失条款。此外，鉴定实践及本研究结果发现上肢损伤后前臂旋前功能影响小，旋后功能影响较大，有不同程度的障碍，本统计数据显示前臂旋前功能丧失程度最多仅为18%，仅有2例Ⅲ型骨折旋后功能丧失程度达75%以上，一上肢前臂旋转功能丧失程度一般很难达到75%。《道标》及《分级》对前臂旋转功能障碍评残标准的要求过高，相关条款实用性不强，建议在今后标准修订中，将“一上肢前臂旋转功能丧失75%以上”修改为“一上肢前臂旋前或旋后功能丧失75%以上”，更为合理、操作性更强。

在进行法医临床鉴定时，患者基于赔偿心理而存在主观性，可能“夸大损伤”。因此，应当详细分析其损伤程度、临床检验结果是否与损伤的病理基础、临床转归过程相符合。