成分输血联合限制性液体复苏在宫外孕破裂大出血休克中的应用

张 凡，辛德梅

(北京市垂杨柳医院妇产科，北京 100022)

宫外孕指受精卵着床于宫体腔外，最常见的为输卵管妊娠，占异位妊娠的95%～98%，宫外孕破裂会导致大出血，甚至出现失血性休克，是临床妇产科常见疾病之一，若急救治疗不及时，会严重威胁患者生命安全[1]。临床多采用手术及药物治疗，其中及时补充血容量、快速恢复血液值正常水平是宫外孕破裂大出血休克抢救中的关键步骤[2-3]。限制性液体复苏是指当机体处于有活动性出血的失血性休克时，控制液体输注速度让血压维持在较低水平从而止血。该方法不仅可适当恢复组织器官的血流灌注，还不过多扰乱机体代偿机制及内环境，逐渐应用于失血性休克治疗中，有助于患者安全度过休克期[4-5]。成分输血是将全血分离制备成容量小、纯度高的血液成分，再根据病情输给患者，主要成分包括红细胞、血浆、血小板(platelet，PLT)等，是失血性休克患者常用治疗方案，可在补充血容量情况下快速补充血液成分，从而改善凝血功能，有助于快速止血[6]。目前已有学者将成分输血成功应用至异位妊娠大出血合并失血性休克患者中，但与限制性液体复苏联合应用的相关研究较少。基于此，本研究通过随机对照试验，探讨成分输血联合限制性液体复苏在宫外孕破裂大出血休克患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年2月于北京市垂杨柳医院就诊的78例宫外孕破裂大出血休克患者为研究对象，随机分为对照组及观察组各39例。纳入标准：①宫外孕诊断参照2019年中国优生科学协会肿瘤生殖学分会制定的《输卵管妊娠诊治的中国专家共识》；②均出现腹痛、停经、阴道不规则流血等，经检查确诊为宫外孕破裂；③符合《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》中大出血休克的诊断标准[7]；④发病前均无慢性疾病；⑤腹腔内出血1 000～3 500mL；⑥患者对研究均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往不良妊娠史；②血液系统疾病、神经系统疾病、内科疾病；③免疫功能异常、凝血功能障碍；④心肝肾等重要脏器功能障碍；⑤合并传染性疾病、恶性肿瘤。该研究经我院医学伦理委员会批准。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two

1.2 研究方法

1.2.1 治疗前抢救

两组均在5min内完成基本抢救，及时建立2～3条静脉通道，常规监测生命体征(血压、尿量、血氧饱和度、心率等)，接受常规液体复苏，并足量补液，维持收缩压≥90mmHg。

1.2.2 对照组

采用限制性液体复苏，适当输注平衡液(国药准字H20163331)1 000～1 500mL、羟乙基淀粉(国药准字H20067190)500mL，止血前保持80mmHg的血压水平，并限制晶体输入量、控制输液速度，与此同时开展止血治疗。

1.2.3 观察组

在对照组治疗基础上加用成分输血。成分输血方法：止血后，若出血量为1 600～3 000mL，则给予红细胞悬液输注；若出血量>3 000mL，则给予红细胞悬液、10～15mL/kg新鲜冰冻血浆、晶体液、胶体液输注；若血小板水平<50×109/L，则给予1个治疗量单采血小板输注；若纤维蛋白原水平<0.8g/L，则给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀输注，与此同时开展止血治疗。此外，给予4～6L/min吸氧，改善呼吸功能；选择性给予抗生素及血管活性物质；恢复正常血压水平，纠正休克。

1.3 观察指标

①治疗期间输液量、总输血量及住院时间；②治疗前、治疗后2h两组血常规[PLT、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血气剩余碱(base excess，BE)、红细胞比容(hematocrit value，HCT)]：采集空腹静脉血2mL，采用美国贝克曼库尔特全自动血细胞分析仪(型号CytoFLEX)测定；③治疗前、治疗后2h两组凝血功能[凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维原蛋白(fibrinogen，FIB)]：采集2mL空腹静脉血，采用半自动血凝仪(长春赛诺迈德医学技术有限责任公司)测定；④治疗后3d内并发症发生率，包括多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、弥散性血管内凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗情况

观察组输液量、总输血量低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(t值分别为13.402、23.964、6.362，P<0.05)，见表2。

2.2 两组血常规比较

治疗前两组血常规比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2h两组PLT、Hb、BE、HCT水平均高于治疗前，且观察组高于对照组(t值分别为10.420、5.903、9.595、2.336，P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗情况比较Table 2 Comparison of treatment status between the two

表3 两组血常规比较Table 3 Comparison of routine blood tests between the two

2.3 两组凝血功能比较

治疗前两组凝血功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2h两组PT、APTT、TT小于治疗前，FIB大于治疗前，且观察组PT、APTT、TT小于对照组，FIB大于对照组(t值分别为9.413、7.210、5.852、6.395，P<0.05)，见表4。

2.4 两组并发症发生率比较

治疗后3d内，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.129，P<0.05)，见表5。

表4 两组凝血功能比较Table 4 Comparison of coagulation function between the two

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]Table 5 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

3.1 传统液体复苏治疗有其局限性

宫外孕发生率较高，破裂后会出现急性剧烈腹痛，引发阴道出血，严重者发生出血性休克，探索安全有效的早期抗休克治疗方法对挽救生命至关重要[8]。目前，多个研究均表明，传统液体复苏治疗是救治失血性休克的重要手段，通过建立静脉通道快速大量补液治疗，可充分恢复血容量及血压水平，维持组织器官的血流灌注[9-10]。但该方法在未有效控制出血点前会导致血液丢失增加，引发稀释性凝血功能障碍，且会影响血管收缩反应，增加出血量。

限制性液体复苏通过调控液体输注量及输注速度，满足器官的正常血供，对机体内环境及代偿机制影响较小，使血压水平维持在保证重要器官血供的正常范围内，从而改善休克期组织灌注，协助患者安全度过休克期[11]。另外，有学者指出，不同冰冻血浆与悬浮红细胞配比输血治疗创伤失血性休克患者疗效显著[12]；陈德兴等[13]学者也表明，成分输血配合限制性液体复苏应用于失血性休克患者可将抢救成功率提高至97.30%。由此可见，成分输血对临床治疗失血性休克具有较高应用价值。

3.2 成分输血联合限制性液体复苏在宫外孕破裂大出血休克中的应用价值较好

基于此，本研究采用成分输血配合限制性液体复苏，结果显示观察组输液量、总输血量低于对照组，住院时间短于对照组;治疗后两组PLT、Hb、BE、HCT高于治疗前，且观察组高于对照组；治疗后两组PT、APTT、TT小于治疗前，FIB大于治疗前，且观察组效果更显著。究其原因，成分输血可根据患者实际情况补充血制品。通过输注红细胞悬液，维持Hb水平，改善红细胞携氧能力，减轻缺氧缺血状态[14]；而PLT可促进血液凝固及血管收缩，及时堵住出血口，维持血管内皮细胞完整性，对于已接受大量血容量补充或PLT水平较低患者，可及时给予PLT输注，从而改善临床症状[15]；大出血休克患者急需补充FIB等凝血因子，而冷沉淀是从新鲜冰冻血浆内提取所得的高浓度凝血因子，适当输注能提高机体凝血因子水平，快速提高FIB水平，从而改善机体血常规及凝血功能[16]。另外，本研究观察组并发症发生率为5.13%，对照组为20.51%，观察组显著低于对照组，表明成分输血联合限制性液体复苏在宫外孕破裂大出血休克治疗中安全性较好。成分输血配合限制性液体复苏能快速改善机体凝血功能，维持多器官功能正常，减少DIC、MODS等多种并发症的发生。但本研究仍有一定不足之处，如样本量较小且样本中心单一，后续有待进一步扩大样本量，收集不同地域的患者进行大样本分析。

综上所述，成分输血联合限制性液体复苏应用于宫外孕破裂大出血休克能降低患者输液量、总输血量，缩短住院时间，改善血常规及凝血功能指标，并减少并发症的发生，为临床止血治疗创造条件。