儿童传染性单核细胞增多症并发肝损害的因素分析及列线图的建立

金雪锋，贾晓怡，张 颖，肖秋林，王宇豪，汤卫红

(杭州市儿童医院消化内科，浙江 杭州 310014)

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是儿童时期的常见疾病，由EB病毒感染引起，可表现为发热、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大、眼睑浮肿、肝脾肿大等症状。EB病毒几乎可累及全身各个脏器引起相应病变，其中肝功能损害是最常见的并发症，发生率为50%左右[1-2]，严重者可出现暴发性肝衰竭，若延误诊治将带来不良后果。本研究旨在分析IM患儿肝功能损害的高危因素，并绘制预测IM并发肝功能损害的列线图，为临床早期识别肝功能损害及合适干预时机提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年4月于我院收治入院的80例IM患儿为研究对象。研究对象纳入标准如下：①出院诊断符合《儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议》中的诊断标准[3]，确诊为IM；②治疗期间行血常规、肝功能、T淋巴细胞亚群、细胞因子等检测；③临床资料齐全。排除标准如下：①未能完成治疗便自行出院者；②合并其他疾病造成肝功能损害者；③近期使用肝损害药物者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究内容

谷丙转氨酶(alanine transaminase,ALT)是肝功能损害敏感的指标，本研究根据患儿ALT的水平将其分为肝功能正常组(ALT≤50U/L)和肝功能异常组(ALT>50U/L)。通过查体触诊判定患儿是否有颈淋巴结肿大和肝脾肿大，若发现肝脾肿大，则进一步行超声检查予以确认。回顾性收集所有患儿的性别、年龄、临床表现及血常规、肝功能、降钙素原(procalcitonin,PCT)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、铁蛋白、T淋巴细胞亚群、细胞因子等检查结果，比较上述指标在两组患儿之间的差异。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 IM并发肝功能损害的单因素分析

研究共纳入IM患儿80例，其中肝功能正常组患儿32例，异常组患儿48例。单因素分析显示，肝功能异常组患儿的年龄、肝脏肿大、LDH、CD8+比例、IL-1β、IL-4、IL-6、TNF-α、INF-γ明显高于肝功能正常组，而CD4+比例、CD4+/CD8+比值明显低于肝功能正常组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 IM并发肝功能损害的多因素分析

以IM是否并发肝脏损害为因变量，以上述单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量，建立多因素Logistic回归模型进行分析。因模型已纳入CD4+/CD8+比值，故不再分别纳入CD4+和CD8+各自比例。结果显示，肝脏肿大(OR=6.850,95%CI:1.146～40.950)、高水平IL-6(OR=1.059,95%CI:1.012～1.110)、高水平INF-γ(OR=1.017,95%CI:1.002～1.032)的IM患儿并发肝功能损害的风险增高；较高CD4+/CD8+比值的IM患儿并发肝功能损害的风险降低(OR=0.005,95%CI:0.001～0.997)，详见表2。

2.3 列线图模型的构建

根据多因素Logistic回归分析结果，绘制预测IM并发肝功能损害的列线图模型，结果显示：当肝脏发生肿大时，列线图模型评分增加17.5分；CD4+/CD8+比值每缩小0.2，列线图模型评分增加12.4分；IL-6水平每增加10 pg/mL，列线图模型评分增加7.0分；INF-γ水平每增加50 pg/mL，列线图模型评分增加8.2分，详见图1。经评估，该模型的C指数为0.905(95%CI:0.831～0.979)，表明列线图预测能力良好。采用1 000次的bootstrap自抽样内部验证，Calibration校准曲线显示列线图预测IM并发肝损的风险与实际发生风险之间具有良好的一致性，其平均绝对误差为0.041，见图2。

表1 IM并发肝功能损害的单因素分析[M(Q1,Q3),n(%)]Table 1 Univaiate analysis of IM complicated with liver damage [M(Q1,Q3),n(%)]

表2 IM并发肝功能损害的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of IM complicated with liver damage

图1 预测IM并发肝功能损害的列线图Fig.1 Nomogram for predicting IM complicated with liver damage

图2 IM并发肝功能损害预测模型的校准曲线Fig.2 Calibration curve of prediction model of IM complicated with liver damage

3 讨论

3.1 EB病毒感染及机体免疫机制

EB病毒属疱疹病毒γ亚科，可通过gp350蛋白与EB病毒受体结合而感染B淋巴细胞。在潜伏感染期，EB病毒诱导B淋巴细胞大量增殖并分化成记忆B淋巴细胞；随着宿主细胞的增殖，EB病毒形成增殖感染，逐渐扩散全身。被EB病毒感染的B细胞表面抗原发生改变，激活T淋巴细胞，促使CD8+淋巴细胞增殖，并在CD4+淋巴细胞的辅助下，形成细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte,CTL)，杀灭被感染的B淋巴细胞，从而对EB病毒进行清除，使疾病逐渐得以控制[4]。

3.2 IM并发肝功能损害的原因

IM是儿童感染EB病毒所致的主要疾病，约占61.7%，可引起发热、咽扁桃体炎、颈淋巴结肿大、肝脾肿大、眼睑浮肿等症状，此外还可累及全身多个器官导致其出现功能障碍，其中肝功能损害是最常见的并发症[5]。本研究的80例IM患儿中有48例患儿出现ALT异常，肝损害比例达60%，与既往报道较为一致[6,7]。

目前认为，IM并发的肝功能损害不是EB病毒对肝细胞的直接损伤，而是淋巴细胞免疫浸润所致的间接损伤[6,8]，但具体机制尚未明确。本研究发现，低CD4+/CD8+比值、高IL-6和高INF-γ水平的IM患儿并发肝功能损害的风险较大，表明CD4+、CD8+、IL-6、INF-γ参与了肝细胞损伤的过程。研究发现，CTL与肝脏枯否细胞表达的特异性粘附分子结合，浸润肝脏组织，通过Fas/FasL途径及穿孔素/颗粒酶途径直接杀伤靶细胞或诱导靶细胞凋亡，从而引起肝脏免疫损害[9]。由于CD8+淋巴细胞在循环白细胞中占有巨大优势，且CTL的增殖对CD4+细胞的增殖分化有抑制作用，因此可导致CD4+/CD8+比值的下降[10,11]。CTL及肝脏枯否细胞可生成细胞因子IL-6及INF-γ，具有激活巨噬细胞、提高靶细胞对CTL攻击敏感性的作用，从而加重肝细胞损伤；而生成的细胞因子又可再次活化并增殖CTL，产生更多的细胞因子，引起瀑布反应，导致肝细胞进一步受损，甚至出现肝衰竭[12]。此外，本研究还发现肝脏肿大是IM并发肝损害的危险因素，这可能与B淋巴细胞激活以及肝脏在炎症反应下出现肝细胞水肿或脂肪变性有关。

3.3 IM并发肝功能损害列线图模型建立的意义

列线图是一种基于Logistic回归分析所建立的风险预测模型，其在平面坐标中用多个互不相交的线段表示变量之间的函数关系，每个受试者在各因素横轴上进行定位，获得相应变量分数，而后将所有变量分数相加，对所得总分做一垂线于风险轴上，即可预测风险概率，目前已广泛应用于疾病的风险评估及肿瘤的生存分析等[13,14]。本研究基于多因素Logistic回归分析筛选的肝脏肿大、CD4+/CD8+比值、IL-6、INF-γ四个变量，构建了预测IM并发肝功能损害的列线图模型，经评估，模型的预测能力和一致性良好，可为临床早期识别和预防IM并发肝损害提供依据。

本研究也存在一定局限性。首先，作为回顾性研究，部分患儿因资料不全或未完成治疗而未被纳入，可能造成结果出现偏倚；其次，本研究样本量较少，对构建的预测模型未能进行外部验证，需要后续的多中心、大样本研究进一步加以证实。